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Hystéroscopie opératoire.

Lésions de l'utérus.

On utilise l'hystéroscopie opératoire pour traiter de nombreuses lésions utérines. Les polypes, certains fibromes, les accolements des faces, les cloisons utérines constituent des indications. C'est aussi une alternative à l'ablation de l'utérus en cas de saignements rebelles au traitement médical.

Hospitalisation, anesthésie

Les résections endométriales ou ablations hystéroscopiques se font sous anesthésie générale. Quelques confrères qui en ont l'habitude procèdent à un bloc paracervical.
Pour les petites lésions du type polype fibreux ou muqueux, on peut sans danger les laisser sortir le jour même. Quand on s'est attaqué à un gros fibrome, on les garde au moins une nuit. Entre les deux, ça dépend du gynéco, de son anxiété et du reste.

Le matériel.

L'hystéroscope est rigide. C'est une tige métallique laissant passer un ensemble de fibres optiques permettant la vision par un illeton de la cavité utérine dans laquelle il sera introduit. Il a, sur le côté, une entrée pour le faisceau lumineux destiné à éclairer. Selon le modèle, la tranche distale de l'optique est inclinée ou non. Si elle l'est, la vision présente une forobliquité, c'est à dire que ce que l'on voit au centre de l'écran est en fait plutôt un peu plus bas que la ligne horizontale.
Cette optique se glisse dans deux autres chemises. La première guide et mobilise en va et vient l'outil qui va réséquer, une petite anse semi-circulaire, ou celui qui va cautériser, une petite boule qui roule sur son axe horizontal et qu'on nomme roller-ball. Elle conduit aussi le liquide de distension vers la cavité utérine. La deuxième va recouvrir le tout et ré-aspirer le liquide par deux petites surfaces percées de petits orifices disposés au bout et en haut et en bas. On les appelle des crépines.
Le diamètre de cette dernière chemise, la plus large, est de 27 Ch. environ 0,9 cm.
Il faut donc préalablement dilater le col dans son ensemble pour pouvoir introduire et mobiliser facilement l'hystéroscope. Ne pas le dilater au-delà du diamètre de la chemise opératoire pour ne pas avoir de fuite de liquide. Dilater assez pour être à l'aise et faire glisser facilement l'hystéroscope.
On branche au dispositif l'arrivée du liquide de distension, le plus souvent une solution de glycocolle à 1,5, et le tuyau de récupération. Ils aboutissent tous deux à un appareil qui contrôle les pressions et le débit. Il faut vérifier que les branchements sont ouverts. En effet, une des causes les plus fréquente de mauvaise distension et de visualisation insuffisante de la cavité est le mauvais retour du liquide. Dans le même ordre d'idée, veiller à ce que les crépines de la chemise opératoire soient libres, éloignées de la muqueuse, et sans caillots qui les boucheraient. Notez que ces petits orifices se chargent de débris lorsque l'on change la poche de glycocolle qui s'est vidée. Quand on relance la résection, on a une image moins nette. Il suffit de sortir le résecteur et de les nettoyer avec une compresse.
Tous ces tuyaux - arrivée et retour liquidiens, branchement sur le bistouri électrique, lumière froide et gaine caméra - limitent et gênent la mobilisation du résecteur.

Technique

Bon, on y est, on a repéré la lésion. On va la raboter.
Quand on a un peu l'habitude ou qu'on est doué, on repousse vers le fond les copeaux. Quand on ne sait pas le faire, on les retire un par un. C'est plutôt fastidieux.
Si on doit travailler sur les deux faces, il faut commencer par la face supérieure, à cause des bulles de gaz causées par le courant de section. Elles gêneraient en deuxième partie d'intervention. Elles gênent vraiment, croyez moi.
Si la cavité est trop bien distendue et que l'on a quelques difficultés à creuser avec l'anse, on peut refermer un peu le retour liquidien, la distension se fait moindre, on voit plus de relief, les faces se rapprochent de l'anse. On peut rétablir le flux maximum pour vérifier le résultat.
Une fois que l'on a retiré la lésion, il faut se soucier de l'hémostase, c'est à dire de ce qu'on ne laisse pas de vaisseaux ouverts, non cautérisés. Le plus souvent, avec les bistouris modernes, la section comporte un certain degré de coagulation qui suffit si on n'a pas entamé le myomètre trop profondément. Si ça saigne, ce que l'on voit mieux quand on a diminué les pressions, on peut coaguler avec l'anse, c'est le truc des paresseux, ou bien avec le roller-ball de petit diamètre de préférence, l'optique n'est alors pas obturé par la boule.
Par la suite, il est utile d'indiquer quelques précautions.
Le 19/05/2003

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