C’est l’utilisation de la Mifépristone associée à un analogue de prostaglandine ; il s’agit d’une méthode performante et sûre indiquée dans les grossesses de moins de 49 jours d’aménorrhée.
Mifépristone ou RU 486 ( Mifégyne*)
Il s’agit d’un 19-norstéroide de synthèse à action antiprogestative et antiglucocorticoide de type antagoniste compétitf (affinité 5 fois supérieure à la progestérone naturelle sur son récepteur). Cette molécule découverte en 1980 par le professeur Baulieu pour le compte des laboratoires Roussel-Uclaf connaît ses premières applications cliniques sur les IVG en 1982. Au terme de différents protocoles d’étude permettant en particulier de définir sa posologie optimale dans cette indication et la potentialisation de son effet par les prostaglandines, la demande d’AMM formulée en juin 1987 reçoit un avis favorable en septembre 1988 ; encore appelée « pilule abortive », cet agrément déclenche de vives réactions émotionnelles aux Etats Unis en particulier, amenant à la suspension de sa mise à disposition. C’est sur une intervention active du ministère de la Santé qu’elle put être commercialisée en décembre 1988 en France avec un conditionnement adapté aux IVG (3 comprimés de 200 mg) et des conditions strictes d’utilisation.
Sur le plan pharmacocinétique, la molécule est rapidement absorbée pour se fixer à une glycoproteine ; après dégradation hépatique , elle est éliminée dans les selles pour 90% et les urines. Sa demi-vie est de 18 heures. Son activité anti-progestérone s’exerce sur la grossesse par un décollement de l’œuf (nécrose déciduale peri-ovulaire), une sensibilisation du myomètre à l’activité contractile des prostaglandines et par un ramollissement et ouverture du col utérin.
Les effets secondaires sont faibles : troubles digestifs ( nausées dans 15 % des cas -diarrhée ) et douleurs (contractions utérines de caractère expulsif) et nécessitent parfois un traitement symptomatique. Les métrorragies induites durent 8 à 10 jours, parfois au-delà sous forme de spottings . Les hémorragies franches sont beaucoup plus exceptionnelles (0,3% des cas ) nécessitant alors un curetage hémostatique. L’antagonisme aux glucocorticoides est sans effet clinique à la dose utilisée.
La mifépristone traversant le placenta, il était légitime de s’interroger sur son potentiel tératogène en cas de poursuite accidentelle ou non de la grossesse après son absorption. Sur 10 ans de prescription représentant 500 000 femmes traitées, seulement 9 cas d’anomalies fœtales ont été répertoriées dans les échecs complets de cette méthode (1). Si ce risque est insuffisant pour proposer une ITG en cas de poursuite de la grossesse, il mérite cependant d’être clairement expliqué aux patientes.
Les travaux initiaux ont montré que la mifépristone utilisée seule à la dose de 600 mg permettait d’interrompre au maximum 80% des grossesses de 42 jours d’aménorrhée (2).De là l’idée d’une association à un analogue de prostaglandine pour améliorer cette efficacité.
Analogues de prostaglandines
Les prostaglandines sont connues depuis 1930. Les premiers essais cliniques de leur utilisation dans les interruptions de grossesse remontent à 1971. A coté des prostaglandines naturelles utilisées essentiellement dans le déclenchement du travail à terme, les analogues des prostaglandines sont plus stables et ont une relative spécificité utérine ce qui diminue leurs effets secondaires. Deux analogues des prostaglandines ont d’abord été utilisés : la sulprostone par voie intra-musculaire ou le géméprost par voie vaginale ; potentialisant leurs effets avec le RU, leur association permet d’obtenir une interruption complète de la grossesse de moins de 50 jours d’aménorrhée (3).
Après l’abandon de la sulprostone par voie intra-musculaire en raison d’accidents vasculaires rares mais graves, une étude pilote publiée en 1991 (4) portant sur l’utilisation du misoprostol, confirmée par une étude entreprise dans 25 centres d’IVG français (5) permit de démontrer son efficacité dans l’IVG médicamenteuse. Le misoprostol ou Cytotec*, repris actuellement par les laboratoires HRAPharma en conditionnement de 2 comprimés sous le nom de GyMiso*et exclusivement destiné à l’IVG médicamenteuse est un analogue synthétique de la PGE1 et commercialisé en 1986 dans des indications de gastro-entérologie (prévention de l’ulcère duodéno-gastrique lors de la prise d’AINS).
Absorbé per os, il est éliminé pour 85% dans les urines et sa demi-vie est de 1 heure et demi. Les effets indésirables sont mineurs et essentiellement digestifs (nausées, diarrhée). L’administration par voie vaginale est préférable pour beaucoup d’auteurs à la voie digestive (6) .Aux doses utilisées, l’effet cardio-vasculaire est inexistant ce qui lève la contrindication à son utilisation chez la fumeuse.
Séquence de la prise médicamenteuse
Elle se fait de la façon suivante : absorption de 600 mg de mifépristone et 36 à 48 heures plus tard, prise de 2 comprimés de misoprostol (400 mg). Avec ce protocole, le taux de succés de la méthode est de 95 % ; selon certaines études (3) ce taux peut être porté à 98% en cas de nouvelle prise de misoprostol (200 à 400 mg) 3 à 4 heures après la première prise. Les échecs correspondent à des grossesses évolutives (1,5 pour mille) ou des rétentions nécessitant une aspiration secondaire.
