LA CONSULTATION POUR LE TRAITEMENT ET LE SUIVI DE LA MENOPAUSE

Afficher une version imprimable de ce document

20 questions - 20 réponses, pour mieux se comprendre.

Madame,

Vous voulez disposer d'une méthode contraceptive efficace et fiable. Vous consultez votre médecin pour qu'il vous vienne en aide. Vous devez lui indiquer les renseignements suivants.
Il vous est conseillé d'imprimer la page suivante, de la sauvegarder ou de faire un copier-coller pour remplir les différents champs et remettre le document à votre conseil médical.

1) Cycle.
Régularité, durée, symptômes

Menstruations.
Durée.
Abondance, caillots,
Douleurs

2) Antécédents obstétricaux.
Notez vos grossesses, leur déroulement, le terme de votre accouchement, le mode d'accouchement et la cause éventuelle, le poids du bébé et les épisiotomies ou déchirures.

Année déroulement terme Mode, cause poids bb épisio Allaitement

Sur la version imprimable, que vous pouvez activer au bas de ce document, vous trouverez un tableau sur lequel vous indiquerez tous ces renseignements.

3) Avortements spontanés, grossesses extra-utérines, interruptions volontaires de grossesse.

4) Les infections génitales.
Irritations vulvo-vaginales, candidose, vaginoses..

Infections génitales hautes. Gonoccocies, Chlamydiae, mycoplasmes.

5) Suivi gynécologique.
Régulier ?
Date du dernier frottis et résultats.
Date de la dernière prise de sang cholestérol, triglycérides, glycémie et résultats.
Date de la dernière mammographie si vous êtes âgée de plus de 40 ans et résultat.

6) Mode de vie.
Couple. Fréquence des rapports. Libido.
Partenaires multiples ?

7) Divers, conditions de vie.
Assez " disciplinée " pour envisager une prise quotidienne de la pilule ?

8) A préciser absolument.
Migraines.
Lentilles de contact.
Acné.
Tabagisme.

9) La chirurgie gynécologique éventuelle
Notamment, grossesse extra-utérine, lésions au sens large de l'ovaire, chirurgie de l'ovaire.

Pathologie cancéreuse gynécologique.
Cancer du sein, de l'utérus, de l'ovaire.

10) Pathologie vasculaire.
- Artères : accidents vasculaires, cardiaques, cérébraux, hémorragie ou artère bouchée. (infarctus)

- Veines : Thromboses , phlébite.

- Varices, hémorroïdes, jambes lourdes..

- Hypertension artérielle.

- Pathologie cardiaque : problème de valvule cardiaque. Rhumatisme articulaire aigüe.. malformation cardiaque. Troubles du rythme cardiaque.

- Signalez si vous " marquez " facilement, bleus.. si vous saignez plus longtemps que d'autres quand vous vous blessez.

11) Pathologie bénigne du sein.
Adénome, kystes, mastose…

12) Désordre métaboliques.
Diabète, cholestérol ou triglycérides augmentés.

13) Problèmes hépatiques divers.
Calcul de la vésicule.
Jaunisse de la grossesse.
Masque de grossesse.
Hépatite A, B, C

14) Maladies neuropsychiques.
Epilepsie
Dépression,
Maladie autre ayant nécessité un traitement au long cours par neuroleptiques, tranquillisants, antidépresseurs, cure de sommeil..

15) antécédents familiaux de cancers gynécologiques.
Sein ?
Utérus ?

16) Antécédents familiaux de thrombose, de phlébite, d'accidents vasculaire, type infarctus, accident cérébral.. ayant touché une personne de moins de 50 ans.

17) Problèmes médicaux divers.
Problèmes d'oreille. Surdité..
Insuffisance rénale

18) Indiquez tous les médicaments que vous prenez en ce moment.
N'oubliez pas d'indiquer votre mode de contraception lorsqu'un médicament vous sera prescrit désormais.

19) Quelles sont les méthodes contraceptives que vous avez précédemment utilisées et quelle a été leur acceptation par votre corps ?
Pilule :

Stérilet :

Préservatif :

Autres :

20) Poids.
Variation du poids lors de ces 5 dernières années.
Taille.