QUESTIONNAIRE AVANT EXPLORATION URODYNAMIQUE
Si vous devez subir une exploration urodynamique, le praticien qui la pratiquera a
besoin de certains renseignements.
Il vous est possible d'imprimer cette page, de remplir les champs et de la lui remettre.
Soyez assuré que l'examen n'en sera que plus efficace.
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Nous vous demandons de remplir le questionnaire suivant avant de venir faire votre
examen, afin de donner le maximum de renseignements au médecin qui réalisera l'examen.
N'oubliez pas de le ramener le jour de l'examen +++
Comment remplir le questionnaire?
Mettez une croix dans les cases qui correspondent à votre cas. Pour une même question,
plusieurs réponses
(et donc plusieurs croix) sont possibles
N'hésitez pas à rajouter des commentaires à côté des questions.
Si vous n'arrivez pas à répondre à certaines questions, laissez la réponse en blanc;
le médecin que vous verrez vous aidera à compléter le questionnaire.
Votre NOM: ............................................ Votre PRENOM:
.......................................
Votre date de naissance: ............./................../....................
Votre ADRESSE:
..............................................................................................................
...............................................................................................................
Votre profession : .........................................
Votre téléphone : ..........................................
A quel(s) médecin(s) souhaitez-vous que le compte-rendu de cet examen soit envoyé?
NOM ....................................... LOCALITE ....................................
NOM ....................................... LOCALITE ....................................
NOM ....................................... LOCALITE ....................................
CONCERNANT LES SYMPTOMES URINAIRES
1) Avez-vous des pertes d'urines? ( ) OUI ( ) NON
Si vous n'avez pas de pertes d'urines, répondez à partir de la question N° 8
Si vous avez des pertes d'urines, répondez aux questions suivantes
2) Depuis quand avez-vous des pertes d'urines? .............années ..............mois
3) Dans quelles circonstances avez-vous des fuites d'urines?
( ) au moment d'un effort
( ) subitement, en dehors d'un effort ou d'une envie d'uriner
( ) quand j'ai envie d'uriner, le temps d'arriver aux toilettes
( ) autre(s) circonstance(s)
.........................................................................................
4) Si vous avez des pertes d'urines à l'effort, dans quelles circonstances perdez-vous
?
( ) en toussant ou en éternuant ( ) en montant des escaliers
( ) en riant ( ) en me levant d'un siège
( ) en soulevant du poids ( ) pendant les rapports sexuels
( ) en courant ( ) au moindre effort
( ) en sautant ( ) quand je suis fatigué(e) ou en fin de journée
( ) autre(s) circonstance(s)
.........................................................................................
5) A quel rythme perdez-vous vos urines ?
( ) exceptionnellement ( par ex. 3 à 4 fois par an)
( ) rarement ( par ex. 1 fois par mois)
( ) de temps en temps ( par ex. 1 fois par semaine )
( ) régulièrement (par ex. plusieurs fois par semaine)
( ) souvent ( par ex. plusieurs fois par jour)
( ) presqu'en permanence
6) Utilisez-vous des protections pour vos fuites d'urines?
( ) jamais
( ) de temps en temps ( par ex. quand vous sortez, quand vous faites du sport...)
( ) tous les jours
7) Si vous utilisez des protections, quel type utilisez-vous?
( ) protège-slip précisez le nombre par jour: ............../j
( ) protections précisez le nombre par jour: ............../j
( ) grandes couches précisez le nombre par jour: ............../j
8) Combien de fois urinez-vous ?
Le jour ( ) 3 à 5 fois La nuit ( ) aucune
( ) 6 à 10 fois ( ) 1 à 3 fois
( ) plus de 10 fois ( ) plus de 3 fois
9) Avez-vous des envies pressantes d'uriner ?
( ) jamais ( ) le matin dès que je me lève
( ) quand j'entends de l'eau couler ( ) quand je suis énervé(e)
( ) quand je marche pieds nus ( ) autre(s) circonstance(s) ...............................
10) Quand vous urinez:
Avez-vous des douleurs ou des brûlures ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous forcer pour uriner? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous vous pencher en avant? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous mettre un doigt dans le vagin? ( ) OUI ( ) NON
11) Après avoir uriné:
Perdez-vous encore quelques gouttes? ( ) OUI ( ) NON
Avez-vous l'impression qu'il reste encore des urines? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous retourner aux toilettes juste après? ( ) OUI ( ) NON
Avez-vous des douleurs? ( ) OUI ( ) NON
12) Avez-vous des infections urinaires?
( ) jamais ( ) régulièrement
( ) de temps en temps ( ) souvent
si vous avez des infections urinaires, combien en avez-vous eu depuis 1 an?
....................
13) Avez-vous déjà fait des traitements pour vos problèmes urinaires?
( ) NON
( ) OUI, de la reéducation ; nombre de séances: ............
( ) OUI,un ou des médicaments; Lesquels:
..................................................................
( ) OUI, une ou des opérations
14) METTEZ ICI TOUS LES COMMENTAIRES QUI VOUS SEMBLENT UTILES A PROPOS DE VOS PROBLEMES
URINAIRES.
CONCERNANT LES SYMPTOMES DIGESTIFS
1) Avez-vous des problèmes pour aller à la selle et/ou pour retenir les selles ou les
gaz?
( ) OUI ( ) NON
Si vous avez des problèmes, répondez aux questions suivantes
2) Combien de selles avez-vous par semaine ( nombre )? .....................par semaine
3) Comment estimez-vous la consistance de vos selles?
( ) trop dure ( ) tantôt dure, tantôt liquide
( ) trop liquide ( ) normale
4) Lorsque vous allez à la selle
Avez-vous des douleurs? ( ) OUI ( ) NON
Etes-vous obligé(e) de pousser beaucoup? ( ) OUI ( ) NON
Etes-vous obligé(e) de vous aider manuellement? ( ) OUI ( ) NON
( par ex. en appuyant sur le coté ou dans le vagin)
Y-a-t il un bourrelet qui sort par l'anus? ( ) OUI ( ) NON
Y-a-t il une boule qui sort par le vagin? ( ) OUI ( ) NON
5) Après avoir été à la selle:
Avez-vous la sensation de n'avoir pas tout évacué? ( ) OUI ( ) NON
Avez-vous des saignements par l'anus ou sur le papier? ( ) OUI ( ) NON
Y-a-t il un bourrelet qui sort par l'anus? ( ) OUI ( ) NON
Y-a-t il une boule qui sort par le vagin? ( ) OUI ( ) NON
6) Vous arrive-t'il d'avoir des difficultés à retenir ( qui vous obligent à aller
immédiatement aux toilettes)
Pour les gaz ( ) OUI ( ) NON
Pour les matières ( ) OUI ( ) NON
Uniquement pour les matières lorsquelles sont liquides ( ) OUI ( ) NON
7) Vous arrive-t'il d'avoir des fuites
Pour les gaz ( ) OUI ( ) NON
Pour les matières ( ) OUI ( ) NON
Uniquement pour les matières lorsquelles sont liquides ( ) OUI ( ) NON
8) Si vous avez des fuites:
A quel rythme (nombre)? ............fois par an ..........fois par mois .........fois par
semaine
Ces fuites arrivent-elles? ( ) à l'effort ( ) le temps d'arriver aux toilettes ( ) au
repos
Mettez-vous des protections à cause de ces fuites? ( ) OUI ( ) NON
9) Avez-vous fait des traitements pour vos problèmes digestifs?
( ) NON
( ) OUI, de la reéducation ; nombre de séances: ............
( ) OUI,un ou des médicaments; Lesquels:
..................................................................
( ) OUI, une ou des opérations
10) METTEZ ICI TOUS LES COMMENTAIRES QUI VOUS SEMBLENT UTILES A PROPOS DE VOS PROBLEMES
DIGESTIFS.
CONCERNANT LES AUTRES SYMPTOMES
1) Avez-vous constaté une "boule" qui sort par le vagin (descente d'organe)?
( ) jamais
( ) parfois
( ) en permanence
2) Si vous avez constaté cela, est-ce que cette "boule" est gênante?
( ) NON ( ) OUI car elle frotte sur les vêtements
( ) OUI car elle bloque les urines ( ) OUI car elle est douloureuse
( ) OUI car elle bloque les selles ( ) OUI car elle gêne lors des rapports sexuels
( ) OUI pour une autre raison ( décrire)
...........................................................
3) Avez-vous des rapports sexuels? ( ) OUI ( ) NON
4) Les rapports sexuels sont-ils douloureux?
( ) NON
( ) OUI au niveau du ventre
( ) OUI au niveau du vagin
CONCERNANT VOS ANTECEDENTS MEDICAUX
Votre poids: .............Kg Votre taille: .................m
1) Quelles maladies ( en dehors des opérations) avez-vous eu ? ( précisez les dates
si possible)
2) Quelles opérations avez-vous eu ? (précisez les dates si possible)
3) Combien d'enfants avez-vous eu? (précisez si cesarienne ou accouchement normal)
4) Quels médicaments prenez vous actuellement et pour quelle(s) raison(s) ?
5) Est-ce que vous fumez actuellement? ( ) OUI ( ) NON
Si OUI, combien de cigarettes par jour: .............par jour
édité le 15/01/2001
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