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LA CHIRURGIE TUBAIRE
Les stérilités tubaires représentent environ la moitié des infertilités d'origine
féminine.
Les origines de ces stérilités tubaires (par atteinte des trompes de Fallope) est
plurifactorielle mais une étiologie domine: les salpingites. Les autres causes sont les
antécédents de chirurgie pelvienne (kyste de l'ovaire, appendicectomie, ablation de
fibromes, ...), l'endométriose (lorsqu'elle est majeure), les antécédents d'infections
du post accouchement ou du post avortement, la ligature de trompe !
L'interrogatoire des patientes peut orienter vers ce type d'étiologie. Cependant, de
véritables stérilités tubaires peuvent n'avoir aucun antécédents connus.
Avant d'engager un traitement, il faut donc impérativement réaliser le bilan de base de
toute infertilité de façon complète, à savoir
- un spermogramme pour le partenaire,
- une hystérosalpingographie,
- un bilan hormonal d'ovulation
- un test post coïtal.
En effet, les causes associées sont fréquentes en infertilité et ne traiter qu'une
seule de ces causes aboutirait, à coup sûr, à un échec.
Le bilan avant de réaliser un acte de chirurgie tubaire comprend, actuellement, une
hystérosalpingographie et une coelioscopie (qui se fait, d'ailleurs, dans le même temps
anesthésique). Des examens de développement plus récent peuvent être proposés dans
certains centres comme la coelioscopie par voie transvaginale (appelée par certains la
fertiloscopie), la falloposcopie (endoscopie des trompes elles mêmes par voie
transcervicale) ou la salpingoscopie (endoscopie de la portion la plus élargie des
trompes en même temps que la coelioscopie).
Ces examens montrent plusieurs types d'anomalies à l'origine de la stérilité
tubaire:
- les adhérences (accolements entre les organes qui entravent le passage des gamètes)
- l'hydrosalpinx (obstruction complète de la portion distale de la trompe au contact de
l'ovaire)
- le phimosis tubaire (rétrécissement du pavillon de la trompe)
- la salpingite isthmique nodulaire (obstruction de la trompe sur sa portion proximale,
près de la cavité utérine)
- l'obstruction tubaire proximale non organique (bouchons muqueux intra tubaire)
- la ligature de trompe (interruption volontaire des trompes par quel que moyen que ce
soit dans un but contraceptif).
Schéma Searle
Les examens initiaux doivent identifier la pathologie, rechercher leurs associations et
établir un pronostic qui est essentiellement fonction de la qualité de la muqueuse
tubaire (revêtement interne des trompes) et de ... l'âge de la femme!.
La chirurgie tubaire répond point par point à chacune des pathologie:
- les adhérences sont traitées par adhésiolyse par c¦lioscopie
- les hydrosalpinx sont traités par salpingonéostomie
- le phimosis tubaire est traité par fimbrioplastie
- la salpingite isthmique nodulaire est traitée par résection anastomose tubaire sous
microchirurgie par laparotomie
- l'obstruction tubaire proximale non organique est traitée par cathétérisme de
désobstruction tubaire
- la ligature de trompe par.résection anastomose tubaire sous microchirurgie par
laparotomie.
Les contre-indications à la chirurgie tubaire sont les lésions extensives ou
multifocales (plusieurs localisations pathologiques sur la même trompe) ou les
obligations de chirurgie itérative. Dans ces cas précis, peut se discuter la place de la
salpingectomie (exérèse des trompes) avant le recours à la fécondation in vitro dans
le but d'améliorer les taux chances d'implantation des embryons transférés.
En conclusion, la chirurgie tubaire doit toujours, lorsque le bilan l'indique, être
réalisée après un bilan complet d'infertilité. En effet, il faut toujours rétablir le
maximun de chances de grossesses spontanées chez un couple. Son espoir d'obtenir un
enfant sera alors supérieur à celui que la fécondation in vitro lui permettra. |
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