Par le Docteur Hervé Dechaud

LES TRAITEMENTS DE L'INFERTILITE

Stimulation de l'ovulation

La stimulation de l'ovulation a pour but de créer un recrutement pluri-folliculaire au niveau des ovaires. Ces traitements sont utilisés soit dans le cadre de la fécondation in vitro, soit avant une insémination intra-utérine. Il faut distinguer les traitements de stimulation de l'ovulation de ceux d'induction de l'ovulation qui traitent une anomalie de l'ovulation. En effet, ces derniers permettent d'obtenir une ovulation de bonne qualité chez des femmes ayant une anovulation ou une dysovulation. Le but, étant dans ce cas, d'obtenir seulement une ovulation mono-folliculaire pour réduire les risques de grossesses multiples.

Le but des traitements de stimulation de l'ovulation est donc d'obtenir, chez une femme normo-ovulante, un développement pluri-folliculaire, c'est à dire entre 5 et 10 follicules, dans l'espoir de recueillir entre 3 et 8 ovocytes en moyenne. Pour cela, il faut utiliser des médicaments appelés gonadotrophines. Le protocole utilisé, les doses requises dépendent du bilan initial indispensable. Ce bilan s'appelle "bilan d'ovulation" et comporte un interrogatoire sur la longueur et la régularité des cycles menstruels, une courbe de température et des dosages de progestérone en deuxième partie du cycle. De plus, on ajoute les dosages, dans les 5 premiers jours du cycle, de la FSH, LH, testostérone, SDHA, TSH, delta 4 androstènedione et 17 hydroxyprogestérone. Ce bilan permet d'ajuster d'emblée les doses et les protocoles afin que la première tentative puisse réussir. Parfois, et malgré ces précautions, la patiente peut avoir une réponse inadéquate ce qui oblige à arrêter le cycle et le reprendre ultérieurement avec des doses adaptées en fonction de la première expérience.

Le protocole le plus utilisé en France dans le cadre de la stimulation en vue de fécondation in vitro est un protocole appelé: protocole long agoniste / FSH. Il consiste à, tout d'abord, inhiber les hormones endogènes par un agoniste de la GnRH (par exemple Decapeptyl ou Enantone) puis à stimuler par de la FSH recombinante (Puregon ou Gonal F). L'injection d'agoniste se fait le premier jour du cycle choisi pour réaliser la fécondation in vitro (il existe des produits dont l'injection est quotidienne et donc poursuivie jusqu'au déclenchement de l'ovulation ou des produits "retards" dont une seule injection couvre au moins les 28 jours suivants). Ensuite, une période de 14 jours minimum est nécessaire pour obtenir cette inhibition. La stimulation elle même est alors débutée par une injection quotidienne (généralement à la dose de 150 Unités pour un bilan hormonal standard). Ce traitement doit être surveillé par un monitorage de l'ovulation qui consiste à réaliser une échographie ovarienne par voie vaginale et une prise de sang pour doser l'estradiol. Cette surveillance peut-être débutée entre le jour 8 et 10 de la stimulation soit entre le jour 22 et 24 du cycle choisi. Lorsque les critères de maturité échographique des follicules sont obtenus (plusieurs follicules de diamètre supérieur à 18 mm), l'ovulation est déclenchée par une injection unique de hCH 5000 ou 10000 Unités. La stimulation par FSH recombinante est alors stoppée. Le dosage de l'estradiol est vérifié et doit être compris entre 1500 pg/ml et 5000 pg/ml. L'horaire du déclenchement doit être précis puisqu'il conditionne l'heure de la ponction folliculaire (celle-ci doit être réalisée environ 35 heures plus tard). Avec ce type de protocole, et après le transfert des embryons dans l'utérus, la patiente doit recevoir un soutien hormonal par de la progestérone jusqu'au jour du test de grossesse.

Les risques de ces protocoles de stimulation sont les réponses pauvres et insuffisantes qui correspondent à une insuffsance de stimulation et les hyper-réponses qui, au contraire, sont des excès de stimulation. Dans ce cas, le risque est l'apparition d'un syndrome d'hyper stimulation c'est à dire l'apparition de douleurs abdominales invalidantes avec de l'ascite (présence de liquide dans l'abdomen). Ce syndrome peut être plus ou moins sévère et nécessite parfois une hospitalisation (dans tous les cas au minimum une consultation auprès du médecin prescripteur de la stimulation puiqu'il s'agit d'un problème spécialisé).

De nouveaux protocoles vont apparaîtrent dans les mois à venir. Ces protocoles seront plus courts et plus physiologiques et font intervenir les mêmes FSH recombinantes associés à des antagonistes de la GnRH.

Des protocoles existants peuvent appliquer aux patientes ayant tendance à répondre trop ou pas assez et correspondent, dans tout les cas, à des situations particulières.

En conclusion, les traitements de stimulation de l'ovulation sont strictement réservés à des protocoles particuliers et doivent être le fait de prescription de spécialistes afin d'éviter les complications et les erreurs. Ils doivent être personnalisés pour donner d'emblée le maximum de chances aux couples.