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L'hystéroscopie
opératoire.
Lésions de l'utérus.
On utilise l'hystéroscopie opératoire pour traiter de nombreuses
lésions utérines. Les polypes, certains fibromes, les accolements des
faces, les cloisons utérines constituent des indications. C'est aussi
une alternative à l'ablation de l'utérus en cas de saignements
rebelles au traitement médical.
Hospitalisation, anesthésie
Les résections endométriales ou ablations hystéroscopiques se font
sous anesthésie générale. Quelques confrères qui en ont l'habitude
procèdent à un bloc paracervical.
Pour les petites lésions du type polype fibreux ou muqueux, on peut
sans danger les laisser sortir le jour même. Quand on s'est attaqué à
un gros fibrome, on les garde au moins une nuit. Entre les deux, ça
dépend du gynéco, de son anxiété et du reste.
Le matériel.
L'hystéroscope est rigide. C'est une tige métallique laissant
passer un ensemble de fibres optiques permettant la vision par un
œilleton de la cavité utérine dans laquelle il sera introduit. Il a,
sur le côté, une entrée pour le faisceau lumineux destiné à
éclairer. Selon le modèle, la tranche distale de l'optique est
inclinée ou non. Si elle l'est, la vision présente une forobliquité,
c'est à dire que ce que l'on voit au centre de l'écran est en fait
plutôt un peu plus bas que la ligne horizontale.
Cette optique se glisse dans deux autres chemises. La première guide et
mobilise en va et vient l'outil qui va réséquer, une petite anse
semi-circulaire, ou celui qui va cautériser, une petite boule qui roule
sur son axe horizontal et qu'on nomme roller-ball. Elle conduit aussi le
liquide de distension vers la cavité utérine. La deuxième va
recouvrir le tout et ré-aspirer le liquide par deux petites surfaces
percées de petits orifices disposés au bout et en haut et en bas. On
les appelle des crépines.
Le diamètre de cette dernière chemise, la plus large, est de 27 Ch.
environ 0,9 cm.
Il faut donc préalablement dilater le col dans son ensemble pour
pouvoir introduire et mobiliser facilement l'hystéroscope. Ne pas le
dilater au-delà du diamètre de la chemise opératoire pour ne pas
avoir de fuite de liquide. Dilater assez pour être à l'aise et faire
glisser facilement l'hystéroscope.
On branche au dispositif l'arrivée du liquide de distension, le plus
souvent une solution de glycocolle à 1,5%, et le tuyau de
récupération. Ils aboutissent tous deux à un appareil qui contrôle
les pressions et le débit. Il faut vérifier que les branchements sont
ouverts. En effet, une des causes les plus fréquente de mauvaise
distension et de visualisation insuffisante de la cavité est le mauvais
retour du liquide. Dans le même ordre d'idée, veiller à ce que les
crépines de la chemise opératoire soient libres, éloignées de la
muqueuse, et sans caillots qui les boucheraient. Notez que ces petits
orifices se chargent de débris lorsque l'on change la poche de
glycocolle qui s'est vidée. Quand on relance la résection, on a une
image moins nette. Il suffit de sortir le résecteur et de les nettoyer
avec une compresse.
Tous ces tuyaux - arrivée et retour liquidiens, branchement sur le
bistouri électrique, lumière froide et gaine caméra - limitent et
gênent la mobilisation du résecteur.
Technique
Bon, on y est, on a repéré la lésion. On va la raboter.
Quand on a un peu l'habitude ou qu'on est doué, on repousse vers le
fond les copeaux. Quand on ne sait pas le faire, on les retire un par
un. C'est plutôt fastidieux.
Si on doit travailler sur les deux faces, il faut commencer par la face
supérieure, à cause des bulles de gaz causées par le courant de
section. Elles gêneraient en deuxième partie d'intervention. Elles
gênent vraiment, croyez moi.
Si la cavité est trop bien distendue et que l'on a quelques
difficultés à creuser avec l'anse, on peut refermer un peu le retour
liquidien, la distension se fait moindre, on voit plus de relief, les
faces se rapprochent de l'anse. On peut rétablir le flux maximum pour
vérifier le résultat.
Une fois que l'on a retiré la lésion, il faut se soucier de
l'hémostase, c'est à dire de ce qu'on ne laisse pas de vaisseaux
ouverts, non cautérisés. Le plus souvent, avec les bistouris modernes,
la section comporte un certain degré de coagulation qui suffit si on
n'a pas entamé le myomètre trop profondément. Si ça saigne, ce que
l'on voit mieux quand on a diminué les pressions, on peut coaguler avec
l'anse, c'est le truc des paresseux, ou bien avec le roller-ball de
petit diamètre de préférence, l'optique n'est alors pas obturé par
la boule.
Par la suite, il est
utile d'indiquer quelques précautions.
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