LA SUBSTITUTION HORMONALE

La ménopause confirmée

Lire la mise au point de juillet 2002
Il faut en préambule, énoncer quelques vérités qui ne font pas toujours plaisir aux soignants que nous sommes.

Quand une séquence ou un produit ne satisfait pas la patiente, on doit se poser ces questions :

• Est-ce un bon produit ?
• Est-il indiqué dans cette situation, chez cette patiente ?
• Lui a-t-on bien expliqué comment le prendre (médecin et pharmacien) ?
• A-t-on précisé ce que l’on en attendait ? Et ce qu'il est inutile d’en espérer ?

On ne doit pas se décourager trop vite et changer sans arrêt de produit. Cela épuise la gamme, la patiente et le médecin.

Le but

La carence est là, installée. Le traitement est donc destiné à combler le manque hormonal. On peut néanmoins assister, à distance de l’instauration, à des reviviscences ovariennes, c’est rare. Il en résulte la survenue de règles chez les patientes sans traitement. Quand elles bénéficient déjà d'une prescription, le cycle est émaillé de petits saignements “parasites”. Cela inquiète plus souvent le médecin jeune, cartésien et anxieux que sa patiente.  

• Doit-on instaurer le traitement substitutif rapidement ?

Malgré les difficultés que l’on rencontre pour l’ajuster, il semble préférable de l’initier dès la survenue des troubles. Il serait incompréhensible que l’on retarde sa mise en place alors qu’il est en mesure de soulager la patiente de ses bouffées de chaleur, déprime et autre. Cette période là sera difficile à gérer, mais elle est celle ou la patiente demande une aide et en voit rapidement le bénéfice. Il faudra avertir la patiente du risque de devoir modifier les posologies et parfois les produits. 

• Doit-on instaurer un traitement chez une patiente ménopausée depuis longtemps ? Doit-on le rétablir chez celle qui l’aurait interrompu ?

Oui, ces patientes peuvent en bénéficier. Le ralentissement de la déminéralisation osseuse peut le justifier. Il faut garder à l'esprit que certains indicateurs semblent indiquer que le traitement a un effet négatif sur le système cardio vasculaire. Les femmes hypertendues ne sont donc pas de bonnes candidates à l'institution du THS. 

• Quelle doit être la durée du traitement ?

Il y a quelques années on aurait dit "Aussi longtemps que possible" Aujourd'hui, alors que les études semblent indiquer que le risque, notamment sur le sein, dépend de la longueir du traitement, les recommandations des organes officiels semblent vouloir limiter à 5 ans la rise de ce traitement. Il faut savoir qu'il peut être interrompu à tout moment, pour raison médicale, ou par caprice. Il n’y a pas de “bail ” particulier à respecter. L’effet dure ce que dure la prise, et s’estompe lentement à l’arrêt de celle-ci.

Les modalités

Les œstrogènes

Ils semblent suffire à corriger les troubles de survenue de la ménopause. Ils ont longtemps été utilisés seuls. Jusqu'à ce qu’on s’aperçoive que le nombre des cancers de l’utérus avait nettement augmenté chez les patientes soumises à ce traitement. En effet, la muqueuse utérine était stimulée par ces produits, et l’hormone complémentaire sécrétée en deuxième partie de cycle, la progestérone, n’était pas là pour contrebalancer cette stimulation. Dans certains cas extrêmes, les œstrogènes provoquaient d’abord une hyperplasie, puis le processus enclenché évoluait vers un cancer.

Cela se passait aux Etats Unis dans les années 70. Les progestatifs étaient délaissés parce qu’ils étaient responsables de prise de poids et qu’ils avaient la fâcheuse tendance à se transformer en androgènes une fois dans l’organisme.

Les progestatifs

Ils entrent désormais quasi systématiquement dans la séquence du traitement substitutif.

Les androgènes

En pratique courante, ces hormones mâles ne sont pas associées au traitement. Il y a vingt ans de cela, un produit existait, qui associait un dérivé de la testostérone à ce qui ressemblait à une pilule. Il a été retiré du marché. Les mentalités vont peut-être évoluer de vers leur réintroduction. On peut encore en douter.

Aujourd'hui, la combinaison oestro-progestative est la plus fréquemment prescrite. La prise d'œstrogènes seuls est réservée aux patientes qui ont subi une ablation de l'utérus, auquel cas elles ne risquent pas un cancer de l'endomètre.

L’assemblage

Faut-il prescrire les deux hormones séparément et décider d'une séquence particulière, ce que certains appellent le “sur mesure” ou bien utiliser les spécialités toutes prêtes, le “prêt à porter” ?

Nous ne savons pas, aujourd'hui, offrir du “sur mesure” à nos patientes. Il faudrait pour cela disposer en premier lieu des mesures. Or les dosages ne reflètent que très grossièrement le status hormonal de nos patientes. Pour ajuster les doses, il faudrait pouvoir tailler nos produits. Essayez de tailler un comprimé ou même une réglette de gel. Quoique…on peut tailler certains patchs et diminuer la dose d'autant.

La prescription

La ménopause est d'installation récente

Il faut adopter une séquence qui ménage un arrêt de la prise, de façon à déclencher des règles. Les bouffées de chaleur et les troubles de l'humeur sont les symptômes les plus souvent rencontrés. Ces symptômes, rapidement calmés par des doses modérées d'œstrogènes, inférieures à celles préconisées pour la substitution totale, resurgissent parfois dans l'intervalle ménagé pour les règles. Un compromis consiste à n'arrêter la prise que cinq jours par mois, au lieu d'une semaine ou dix jours.

Autre écueil, des reviviscences ovariennes sont toujours possibles. C'est pour cette raison que l'on choisira un progestatif de type synthétique, capable de les contrer éventuellement. Attention, le risque de prendre du poids est réel. C'est pourquoi on préconise une petite vigilance alimentaire les trois premiers mois.

Pour une telle séquence, on fera appel de préférence aux comprimés qu'aux patchs. En règle générale, la progestérone est prescrite pour accompagner la seconde partie de la prise des oestrogènes. Dans le cas présent, on débute le mois avec uniquement l'œstrogène et ce n'est que le 11 du mois que l'on ajoute la progestérone. Enfin le 25 on prend les derniers comprimés.

Les produits combinés oestro-progestatifs ne conviennent généralement pas à cette phase où ils occasionnent parfois inconfort et tensions mammaires.

Ménopause installée, confirmée

Quand la ménopause est bien installée, le traitement doit se faire à doses “pleines ”, pour palier totalement au manque.

La solution de facilité, c'est de faire appel aux combinés oestro-progestatifs. Le schéma de prise est copié sur celui de la pilule avec une semaine d’arrêt pendant laquelle surviennent les règles. La démarche qui a généré ces produits visent à séduire ces patientes “génération pilule ” accoutumées à ce genre de prise, qui arrivent de plus en plus nombreuses à l'âge de la ménopause.

Ce protocole déclenche des menstruations dans la semaine d'arrêt. Au bout de quelques temps, le volume du saignement a tendance à s'estomper jusqu'à disparaître prés une fois sur deux.

Ces schémas, avec règles, sont aussi obtenus en associant la prescription séparée des deux hormones, en adaptant les quantités et la séquence à la patiente. Pour simplifier la prise, on a choisi le plus souvent de la rythmer sur les jours du mois. Ainsi les oestrogènes sont prescrit du 1^ier au 20 ou 25 du mois et le progestatif à partir du 10.

Lorsqu'on a choisi de faire du sur mesure, ou pour être plus précis, du coordonné, il est possible de proposer un schéma dit sans règle. En effet, la prise en continu offre la possibilité de ne pas déclencher de mue de l'endomètre. Il ne survient donc pas de règles.

Cela mérite quelques précisions. Quand on interrompt la prise d'une hormone, la muqueuse, dont le maintien dépend justement de cette hormone, va s'affaisser et s'éliminer. On a déclenché des règles artificielles.

Décider d'une séquence où on se ménagerait une période d'arrêt, c'est opter pour la survenue d'hémorragies périodiques. Ces règles, qui ne sont là que des hémorragies causées par l’arrêt momentané, sept à dix jours par mois, du traitement, sont le résultat de la “mue” de la muqueuse utérine. Cela ne signifie pas que le cycle a repris. Notamment, les grossesses ne sont pas rendues possibles par ce système. Cette mue présente quelques avantages, en début de ménopause, surtout. Une muqueuse qui ne se renouvelle pas, résultat d’une prise hormonale continue, saigne plus facilement. La plupart des femmes préfèrent ne pas avoir de saignements mensuels. Pour d’autres, le cycle est lié à l’idée de jeunesse.

En résumé, interrompre la prise d'hormone pendant cinq à dix jours par mois, c'est permettre à la muqueuse de se renouveler, et obtenir la survenue de règles, du moins les premières années. En effet, au fil du temps, la proportion de patientes sans règles augmente, même quand elles interrompent le traitement cinq ou dix jours.

Les schémas dits sans règles proposent de prendre les hormones en continu, afin de maintenir la muqueuse constamment au même niveau.

Les contre-indications

Le principe de la substitution hormonale est séduisant parce qu'il donne du temps supplémentaire à la période d'activité génitale mais il peut s'avérer risqué pour certaines femmes fragilisées par la pathologie
Le traitement est contre-indiqué au patientes ayant eu à souffrir d'un cancer du sein. Quelques études, effectuées au temps de l'enthousiasme pour le THS ont remis en question cette contre indication. Aujourd'hui, le septicisme ambiant semble la conforter. Les antécédents d'accidents vasculaires personnels ou familiaux, quand ils se sont produits avant 50 ans et les hypertensions artérielles invitent à s'abstenir, tant il est admis aujourd'hui que la prise hormonale contribue à augmenter le risque d'accidents cadio-vasculaires. Les otospongiose et autres cancers gynécologiques ne sont plus considérées comme des interdictions à ce traitement. Elles font cependant partie des circonstances où le médecin doit bien peser le pour et le contre. Un volumineux fibrome ou une adénomiose constituent plus une gêne prévisible à la bonne marche du traitement qu'une contre-indication à celui-ci.

Les effets indésirables

Les règles

Certaines patientes ne désirent pas avoir de nouveau des menstruations. On peut donc opter dans ce cas là pour une prise en continu. 

Les saignements indésirables

S'ils doivent retenir l'attention du prescripteur pour lui faire éliminer une cause organique, ils résultent le plus souvent d'un traitement inadapté. Il suffit de modifier la prescription pour les voir s'estomper. Parfois ils ne sont que l'expression, le prolongement d'anomalies, fibrome, polype ou adénomyose, préexistantes à la ménopause. 

Les seins tendus

Ce symptôme, fréquent, souvent en début de traitement, semble être dû à un surdosage en oestrogènes. Un gel à la progestérone, appliqué régulièrement, calme les tensions, et rassure la patiente qui voit souvent là les prémices du cancer du sein. 

Les nausées

Les bouffées de chaleur

Elles traduisent moins l'insuffisance des doses administrées que la nécessité de raccourcir la fenêtre thérapeutique. Quatre à cinq jours suffisent au renouvellement de la muqueuse. 

Le cancer du sein

Les études abondent sur le sujet et le risque semble à présent clairement identifié. Le risque semble lié à l'utilisation des progestatifs. La prise sur une courte période, de cinq ans et moins, n'occasionne aucune modification quand à la fréquence de la survenue du cancer du sein. Pour des prises plus longues, on note une augmentation de cette pathologie d'un tiers environ. Il faut nuancer cette information de trois remarques. D'une part, il ne faut pas comprendre qu'un tiers des patientes vont avoir un cancer mais que le pourcentage, de l'ordre de 4% à 55 ans s'accroît d'un tiers, pour culminer à 5,5%. D'autre part ces cancers sont détectés plus tôt dans leur évolution. Ils sont donc plus facile à traiter. Preuve en est que la mortalité due au cancer, elle, n'augmente pas et qu'elle diminue même. En Europe, les études qui paraissent en ce moment confirment la tendance observée aux Etats Unis. On peut dire clairement que les produits utilisés en Europe, bien que différents de ceux qui ont été testés outre Atlantique, ne sont pas dénués d'effets sur le sein. Cet argument, de l'inocuité de nos produits, ne peut plus être utilisé. Il faut savoir cependant que si la prescription se limite à un oestrogène seul, l'évolution du risque est plus faible. La présence du progestatif est donc responsable d'une part importante d'augmentation du risque. Si on l'associe habituellement aux oestrogènes, c'est pour "contrôler" la muqueuse, et éviter les cancers de l'utérus. On recommande donc, pour limiter les risques, chez les patientes qui n'ont plus d'utérus, de restreindre la prescription aux seuls oestrogènes. Une récente étude soulevait la question du choix entre le sur-risque du cancer du sein avec l'association oetro-progestative, et le sur-risque de cancer de l'utérus chez les patientes non opérées en cas de prescription du seul oestrogène.

Le cancer de l'utérus

Il s'agit du cancer de l'endomètre, ce velours qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine. Les cellules se multiplient de façon excessive et anarchique. La relation est faite entre ce cancer et un état préliminaire, intermédiaire, qu'est l'hyperplasie de l'endomètre. La prolifération des cellules y est nettement augmentée en comparaison avec l'état normal mais l'architecture globale est encore conservée. Cet état, précurseur pourrait-on dire, du cancer, est parfois obtenu par une stimulation hormonale trop importante. Les oestrogènes sont responsables de cette stimulation. Il est donc recommandé, afin de ne pas s'exposer à ce risque, d'une part de contrôler régulièrement l'épaisseur de la muqueuse, témoin de la stimulation, d'autre part, d'associer systématiquement un progestatif qui s'oppose à l'hyperplasie.

édité le 02/12/2003