Par le professeur Claude Colette

LES DÉPASSEMENTS DE TERME

(Synonymes: grossesses prolongées, post maturité)

Définition

C'est le retentissement pathologique sur l'enfant à naître d'une durée trop longue de la vie intra-utérine. Commentaires : Ce retentissement n'est pas proportionnel dans sa gravité à la durée de la prolongation ; il est souvent imperceptible, mais parfois il est relativement important avec même, exceptionnellement, un risque mortel. Au prix d'une surveillance bien conduite, et d'une éventuelle provocation de la naissance l'avenir de l'enfant n'est pas compromis.

Durée jugée normale de la grossesse

Si on suit la loi classique, donnée par NAEGELE, obstétricien d'Alsace, l'accouchement survient habituellement, à une semaine près, 9 mois et 10 jours après le début des dernières règles constatées. Comme il convient que la femme soit bien réglée, et que la fécondation survienne une quinzaine de jours après leur début, cette loi ne s'applique en pratique qu'à 90% des grossesses et autrefois près de 10% des gestantes dépassaient le terme ainsi calculé , lorsqu'elles l'atteignaient. Grâce à l'échographie pratiquée en début de grossesse, ce qui est dans nos contrées une bonne habitude les corrections sont devenues faciles et la question d'un terme dépassé ne se pose que pour moins de 2 % des grossesses.

Ce que la gestante doit faire

Si la date est dépassée de moins d'une semaine et que par ailleurs tout a été et reste normal, il ne convient pas de s'inquiéter. Prévenez le responsable de votre accouchement, médecin ou sage femme. L'un ou l'autre vous donnera alors rendez-vous pour exploration à réaliser, clinique et complémentaire. Préparez vous donc à passer plus qu'une simple consultation, une nouvelle échographie et peut être un enregistrement du rythme cardiaque de votre enfant.

Ce que fait l'accoucheur

Avec l'échographe est évaluée avec précision la quantité de liquide amniotique, reflet par sa diminution d'une nutrition fœtale perturbée. En même temps est recensée l'activité motrice : dès qu'il est dans de mauvaises conditions, comme après sa naissance, un enfant, c'est connu, devient moins remuant. Plus accessoirement, parce que plus aléatoire, est recherché le développement de l'enfant et de son tissus adipeux. Le cardiotocographe enregistre le rythme cardiaque du fœtus et avec certains appareils, simultanément l'activité motrice et son retentissement sur la fréquence cardiaque, habituellement modifiée.
En fonction des constats trois éventualités :
Ou bien tout est normal et un déclenchement s'avère difficile : on attend jusqu'au prochain rendez-vous, à moins que la naissance ne survienne spontanément…
Ou bien la situation de l'enfant apparaît perturbée et le déclenchement facile: vous entrez avec votre valise et prévenez sans rien promettre à votre entourage : les tentatives doivent parfois être répétées !!!
Ou bien parfois la situation foetale implique l'extraction rapide et les conditions se prêtent mal au déclenchement: c'est une rare indication de la banale césarienne.

Pour mieux comprendre

Plus la grossesse se prolonge et plus l'enfant prend du poids, me direz-vous. Certes, vous avez raison et c'est ce qui se passe dans la majorité des cas, près de 3 fois sur 4. Ceci n'est pas toujours sans inconvénient. Les enfants trop gros pour les dimensions du bassin peuvent courir des risques à la naissance, au passage des épaules par exemple, et il est mieux, si les conditions sont favorables (et ceci s'apprécie à l'examen) de déclencher l'accouchement, mais sans forcer, c'est à dire sans recourir à l'opération, pour un échec à la première tentative, par exemple.
Dans près d'un quart des cas la prolongation entraîne ou accentue le vieillissement du placenta. Cela est plus grave. L'enfant reçoit moins de nourriture, et il se met à maigrir, ce qui n'est pas le plus grave, encore que son développement peut en être entravé. Ce qui est le plus périlleux, c'est le passage perturbé de l'eau et surtout de l'oxygène.
Au moindre manque, heureusement, l'enfant réagit : il remue moins, d'autant moins que la diminution du liquide amniotique le gène dans ses activités motrices. Le déclenchement est indiqué formellement et son échec commande l'opération . Plus tard, le rythme cardiaque est à son tour modifié: il faut alors aller vite. L'extraction chirurgicale est urgente. La mort par manque d'oxygène est proche.

En définitive, il faut retenir que les dépassements vrais représentent une indication à déclencher moins d'un accouchement sur cent et que la césarienne, avec cette indication unique, est indiquée moins de deux fois sur mille naissance. Les séquelles et la mort fœtale ne doivent se rencontrer que dans des circonstances ayant empêché l'exercice normal de l'art obstétrical.

Conclusions

Chaque équipe s'est donné un protocole d'action qui peut par certains détails différer du protocole du voisin, plus ou moins lourd, par prudence, plus ou moins varié, suivant l'équipement et l'interprétation des renseignements fournis. On est loin de l'incertitude pronostique connue par les grands-mères et arrière-grand-mères qui patientaient (ou subissaient des gestes médicaux, obstétricaux et chirurgicaux) dans une incertitude pronostique, lourdement partagée, croyez moi, par les praticiens, certes consciencieux, mais dépourvus de raisons scientifiques, aussi bien pour attendre que pour agir.

Vive le progrès!

édité le 15/09/2000