Déclenchement accouchement

Qu'est ce que c'est ?

Provoquer l'expulsion du contenu gravidique par les voies naturelles définit ce qu'en Obstétrique on appelle les déclenchements. Le terme exclut à priori!le recours à la chirurgie, mais entend aussi bien les moyens médicamenteux utilisés par voie générale ou locale que les manoeuvres obstétricales.
Depuis très longtemps, certaines grossesses entraînent un tel désespoir que leur suppression est réclamée. Hippocrate raconte comment il délivra d'une intempestive gravidité une danseuse, en la faisant sauter à la corde son col devait avoir " mûri "au cours d'épisodes préalables identiques !!. En fait, c'est le pouvoir communiste des Soviets qui le premier reconnut aux travailleuses, en 1924, le droit de recourir, sur simple demande à l'exécution de l'avortement. Hélas, il fallut vite déchanter en raison de la multiplication des drames, véritable catastrophe qui fit abroger la loi libératrice en 1927. Heureusement, dans les années 1950, les techniques médicales nouvelles anesthésie -transfusion- vaccination- transfusionslibéraient gestantes et médecins de la menace de mort. Quelques vingt-cinq ans plus tard, la loi permit aux praticiens français qui l'acceptaient de redonner espoir à celles qui n'avaient pas usé de l'efficace contraception. De plus, possibilité technique nouvelle, le diagnostic anténatal permet, souvent, mais non toujours, de connaître les enfants dont la naissance signifie la totale impuissance à guérir la grave tare dont ils sont porteurs. L'avortement eugénique terme politiquement incorrectest appelé interruption médicale terme grammaticalement incorrect.
Actuellement, 20 à 25 des grossesses se terminent par une I.V.G. et 0,25par une I.M.G. Des progrès techniques permettent le plus souvent de recourir aux moyens médicaux, sans effraction chirurgicale de l'utérus qui doit garder toutes ses possibilités dans l'espoir légitime d'une heureuse grossesse ultérieure.
Pour renforcer l'espoir d'une issue satisfaisante à la fois pour la mère et pour l'enfant, en fin de grossesse, il peut apparaître judicieux de voir celle-ci terminée avant que ne se concrétise une menace grave hypertension, diabète, incompatibilité sanguine, etc.. Déjà au XVIIIsiècle, avait été tenté le déclenchement avant que la tête foetale n'ait pris des dimensions incompatibles avec le franchissement d'un bassin rétréci. Il a fallu de nombreux nouveaux moyens de pronostic, de traitements médicaux peaufinés pour améliorer les taux d'échec, diminuer le pourcentage de césariennes et écraser le risque de drame et, ainsi, permettre d'étendre les indications à près de 20des grossesses arrivées dans leur dernier mois.
Ainsi, l'espoir et le désespoir, ajoutant leurs effets, ne laissent désormais s'écouler les neufs mois que dans une petite majorité des cas.

Comprendre le déclenchement pour le maitriser

Données scientifiques.

Elles sont nombreuses à s'être accumulées depuis des décennies et ce n'est pas fini : le sujet est tentant. Chaque découverte a été appliquée à l'obstétrique par des théoriciens brillants. Qu'on découvre les contractions utérines provoquées par les extraits de posthypophyse et c'est l'ocytocine qu'elle contient qui est le primum movens de la parturition. Qu'on constate l'effondrement des dosages d'hormones stéroidiennes et pour certains tout devient simple et clair : voilà pourquoi votre fille est mère. C'est, plus tard, le moment d'envisager le rôle du stress et des sécrétions surrénaliennes de l'enfant à naître, de leur passage placentaire qui stimule l'axe hypothalamo-hypohysaire et donc la glande bourrée de prolactine. Vous m'avez compris ? Ne cherchez pas : aussi bien ça ne sert à rien. Aucune de ces théories ne peut expliquer ce qui se passe dans les situations fréquentes, mais particulières telle l'heure de naissance identique pour tous les poulains ou l'accouchement des enfants sans hypophyse, voire sans vie depuis longtemps. Comme le disciple de Socrate, le fils d'Hippocrate doit dire à ce sujet : "je ne sais qu'une chose, c'est que je ne sais rien ! "

Données empiriques

L'action précède la compréhension. En s'appuyant sur l'empirisme, par raisonnement analogique, force est de constater que l'examen clinique permet d'évaluer les chances de réussir un déclenchement artificiel : le col utérin doit être mûr. Sa position par rapport au bassin, par rapport au foetus, sa longueur, sa dilatation, sa consistance peuvent être appréciées pour donner une cotation chiffrée des cinq signes rassemblés en un score auquel tous les observateurs donnent une même valeur sans s'être concertés. En pratique, au dessus de 6 note sur10 au maximum, on est certain que les contractions provoquées par perfusion seront efficaces. En dessous de ce chiffre, il vaut mieux s'abstenir ou chercher à "mûrir"le col. Voilà pourquoi, si les conditions ne sont pas favorables au départ, il faut parfois patienter, ou même renoncer pour une extraction par césarienne à faire en urgence.
Cette maturation artificielle est, en quelque sorte, comparable au mûrissement artificiel des fruits. Elle n'obéit pas toujours aux traitements, soit que ceux-ci provoquent des contractions inefficaces mais dangereuses par leur intensité ou leur fréquence, soit que le score ne grimpe que très lentement, très lentement.
Il convient d'être attentif et patient !
L'avenir dira si des progrès peuvent être espérés de nouvelles molécules, jusqu'à maintenant regroupées dans la famille des prostaglandines et de leurs analogues.

Aspects techniques

Lorsque le sacrifice du foetus est recherché, rien ne s'oppose à l'utilisation du R.U. 486 qui fit beaucoup parler de lui en tant que "pilule abortive". La mifégine est bien tolérée par l'organisme maternel, mais sa diffusion vers le placenta est mortelle pour l'embryon car cette molécule se substitue à la progestérone sans en avoir les capacités de protection nécessaires à la poursuite de la grossesse. A elle seule, de plus , elle ne peut provoquer l'expulsion recherchée. On ajoute des prostaglandines par voie vaginale. Le curetage est souvent évité lorsque la double prescription est faite assez tôt . Ce n'est toutefois pas une règle absolue.
En fin de grossesse, si le score de maturation est favorable, le déclenchement peut être obtenu par la simple rupture des membranes, manoeuvre unique encore préconisée il y a peu de temps par les Anglo-saxons. Les résultats, certes intéressants, sont améliorés par une perfusion d'ocytocine par voie intra veineuse. Ceci nécessite une hospitalisation avec vérification du bien-être de l'enfant par tracé cardiotocographique, surveillance permanente de l'activité utérine. La certitude d'une évolution correcte n'est donnée qu'après une surveillance dont la durée peut être de plusieurs heures. Il ne faut pas être pressé par l'impatience de l'entourage ! Si le col n'est pas mûr, la patience sollicitée se compte en jours ! Dans un premier temps, que ce soit par perfusion ou par mise en place intra-vaginale, les effets des prostaglandines ou de leurs "analogues" chimiques doivent être surveillés pendant plusieurs heures à proximité immédiate d'une salle d'opération, avec un accès assuré dans la circulation veineuse perfusion d'attente. Au bout d'un temps variable, on estime par la réévaluation du score de maturation les effets recherchés. Soit il faut recommencer une nouvelle application et une nouvelle estimation, soit passer à la perfusion d'ocytocine. Pendant tout ce temps, la gestante est sous enregistrement, une aiguille dans la veine, entourée d'une équipe attentive et compétente.

Résultats actuels

Dans les indications de désespoir, la nécessité de l'évacuation complémentaire sous anesthésie générale est divisée par quatre ou cinq.
Dans les décisions de fin de grossesse, les tentatives se soldent par un taux de 10% de césariennes pour les multipares et de 20% pour les primipares. Ces chiffres ne doivent pas faire bondir, puisque les déclenchements ont pour but d'éviter des césariennes prévisibles avec souvent une indication urgente. Il ne convient pas non plus de renverser les proportions en affirmant que les déclenchements évitent 90des césariennes des multipares et 80des césariennes de primipares ! Ces données sont là pour montrer que la décision, même réfléchie n'est pas gage de succès garanti. "Il n'y a pas de maladies, mais seulement des malades" dit le vieil adage. Chaque patiente, nous l'avons vu, a des réactions difficiles à prévoir de manière absolue et ne répondra même pas identiquement à la grossesse suivante.

Conclusions

La décision de déclencher la fin de la grossesse est prise de plus en plus souvent. Les accidents maternels graves sont de moins en moins fréquents. Des progrès sont encore à espérer. L'accoucheur, fort de son empirisme formateur peut seul évaluer les chances de réussite et accepter, en fonction des circonstances, les risques d'échec. La jeune femme doit être avertie des raisons qui ont poussé à lui proposer un déclenchement. Sa libre acceptation implique de sa part la soumission aux impératifs techniques qui peuvent lui paraître lourds et contraignants, mais qui n'ont d'autres buts que de lui donner le maximum de sécurité.