Episiotomie

Avant propos

Deux histoires édifiantes

Revenant du Canada, dans les années 50, mon maître, Vermelin, se disait indigné du taux qu'il jugeait anormalement élevé des épisiotomies quasi-systématiques pour le premier accouchement et surtout de la réponse qu'il reçut à son interrogation : " Il faut bien justifier la présence de l'accoucheur"au Canada les sages-femmes n'avaient pas alors le droit de pratiquer le geste.
Arrivant en mission philanthropique, dans un hôpital du sud-Cameroun, j'interroge la sage-femme sur son taux d'épisiotomie pour les premières naissances. Celle-ci, par ailleurs religieuse, paraît s'étonner, avant de me dire que toutes ses parturientes en bénéficiaient, bien sûr! Je compris plus tard le bien fondé de son attitude en contemplant l'atrocité généralisée des excisions rituelles pratiquées pour toutes entre douze et treize ans. L'anneau scléro-fibreux cicatriciel consécutif est un obstacle évident à une évolution heureuse.
Les indications sont d'une étrange diversité, mais se rejoignent dans l'intolérable.

Définition

Une erreur étymologique dans la définition

Si on demande à quelqu'un qui connaît le Grec ancien ce que veut dire épisiotomie, il vous répondra qu'il s'agit de couper tomiele pubis épision. Si on demande à une sage-femme, ou à un accoucheur, ils vous expliqueront qu'il s'agit d'agrandir, par une incision, les dimensions de l'orifice vulvaire au moment de l'accouchement, en coupant vers l'arrière, bien entendu, donc en s'éloignant du pubis qui n'a rien à avoir dans l'affaire.
Voilà un premier sujet de polémique. Les accoucheurs et accoucheuses ne savent pas ce qu'ils disent, d'autant qu'ils parlent de pubotomie pour définir la section de l'os pubien, celui qui se recouvre de poils pubes en latinau cours de la puberté.
Mais, comme seul celui qui fait a le droit de parler, et qu'en l'occurrence il respecte l'usage, continuons à dire épisiotomie pour ce qui, en définitive devrait s'appeler périnéotomie périnéos en Grec.
Il faut être tolérant.

Pour l'épisiotomie

La mère, tout d'abord:
Dans l'immédiat, la durée de son effort d'expulsion du foetus est raccourcie par amoindrissement de la résistance de l'obstacle du périnée. La plaie, après suture, est plus nette, donc, en principe moins douloureuse. Elle a la garantie, après cicatrisation d'un retour à la situation antérieure, qu'il s'agisse de la souplesse et de la sensibilité des muqueuses vulvaires et de la peau du périnée. La tonicité des muscles releveurs est retrouvée intacte, par elle et par lui, en même temps que celle des muscles abdominaux.
L'enfant n'est pas oublié.
Sa naissance, plus rapide permet d'échapper plus tôt à la menace de mauvaise oxygénation causée par la lenteur d'un franchissement laborieux des ultimes barrages. Ses déformations, certes passagères sont moins marquées, ce qui accroît considérablement son indispensable pouvoir séducteur, vis à vis de sa maman mais aussi de l'entourage, proche ou lointain.
Les praticiens et praticiennes sont satisfaits
Les manoeuvres d'extraction sont plus aisées, qu'elles soient instrumentales ou non: Moins de traumatisme maternel et foetal. La réparation, bien codifiée, et souvent répétée ne présente ni difficulté technique, ni risque particulier imprévisible. Il n'y a pas de lésions ano-rectales, puisque l'intervention a sectionné, là ou il est facile de suturer, sans risque d'incontinence ultérieure. Il n'y aura pas non plus de nécrose tissulaire à craindre. Les suites, immédiates et lointaines sont de bon pronostic. Aucun juge, après expertise, n'a jamais critiqué l'indication d'une épisiotomie, mais pourrait accuser de ne pas avoir fait profiter de ses avantages.

Contre l'épisiotomie

La mère n'y trouve pas systématiquement avantage
Il est des épisiotomies inutiles, tout simplement parce que le périnée est plus souple que l'évaluation ne le laissait supposer et qu'il ne se déchire pas comme on pouvait le craindre. La preuve? Elle est mathématique: Incitez une équipe à diminuer ses indications. Si elle le fait, vous constaterez que le taux de périnées intacts après la naissance s'est accru, proportionnellement à la diminution du taux des épisiotomies. Bref, il est des épisiotomies totalement inutiles. La cicatrisation d'une déchirure spontanée n'est pas a priori plus aléatoire que celle d'une incision oblique, donc soumise à des tiraillements asymétriques. Les fonctions ultérieures du périnée dépendent de la qualité de la réparation et de l'environnement loco-régional plus que du tracé de la plaieou de l'incision.
Les bénéfices pour l'enfant ne sont pas toujours certains.
Si la menace d'asphyxie existe, elle l'est depuis bien avant la phase d'expulsion, donc compter sur la rapidité de cette dernière est sans garantie pour le nouveau-né. Les déformations d'un crâne en pain de sucre est due au passage dans le bassin et non à la durée des efforts de poussée.
Les praticiens n'améliorent donc pas souvent ainsi le pronostic.
Pratiquer l'épisiotomie au moment ou elle est indispensable permet d'en réduire le nombre, d'en faciliter l'exécution, sans retarder ni gêner l'aide instrumentale ou manuelle à la naissance. L'essentiel est de bien réparer, ce que savent faire les anciens par expérience et les plus jeunes par formation chirurgicale. Dans les suites, les éventuelles souffrances, par difficulté sexuelle en particulier s'apaisent toujours, pour peu que la patiente, et son partenaires s'en ouvrent au praticien: le traitement est toujours efficace.
Voilà des propos qui semblent condamner définitivement et totalement l'épisiotomie. En fait, il n'en est rien.. La nuance est indispensable.

Dans quelle situation la pratiquer ?

Elle doit être expliquée à de futures parturientes, souvent désarçonnées par ce qu'elles entendent, et que j'ai essayé de résumer. Demandez à votre médecin, ou à votre sage-femme. Comme vous les avez bien choisis, je sais ce qu'ils vous diront dès qu'ils auront le temps pour le faire.
Aucun ne vous déclarera qu'il peut totalement s'en passer. Il est des indications absolues. Elles peuvent être prévues pour certaines. La plupart sont posées en cours d'expulsion. Si vous avez connu une déchirure grave lors d'un accouchement précédent, et que la voie naturelle soit choisie plutôt que l'opération césarienne, ce qui est préférable, mais parfois impossible, pour des raisons complexes, votre praticien voudra protéger la région de l'anus d'une cicatrisation douloureuse souvent et parfois difficile à maîtriser. Il est logique de pratiquer une incision de protection, passant à distance du sphincter. Si un périnée trop court, par position congénitale trop en avant de l'anus est observée, ce dernier court le risque de se rompre, ce qui n'est certes pas une catastrophe, mais mérite d'être évité, l'indication est particulièrement judicieuse. Telles sont les indications qui peuvent être posées avant l'accouchement. Elles sont peu fréquentes .
Si une présentation foetale arrive sur le périnée avec des dimensions trop grandes pour passer sans risque prévisible de délabrement, il est mieux d'éviter une déchirure incontrôlable en la remplaçant par une incision franche et mesurée. Si le périnée se distend au point de blanchir par arrêt de la circulation dans des artères et veines complètement écrasées, il est plus prudent d'inciser plutôt que de se retrouver avec un rideau de peau flasque et sans muscle ni sensation. Si, enfin, une manoeuvre obstétricale est nécessaire, il peut être bon d'en faciliter le geste, d'en raccourcir la durée, d'éviter là encore une déchirure qui file pour atteindre anus et rectum. Telles sont les indications indiscutables.
D'autres indications sont très justifiables Un tracé de la fréquence cardiaque foetale subitement inquiétant en cours d'expulsion, par son aplatissement, son ou ses ralentissements. Une amorce de déchirure qui inquiète par son siège, son allure, sa direction.
On ne peut donc jamais promettre de ne pas faire d'épisiotomie, mais tout au plus de se limiter à l'utile ou, au maximum, à l'indispensable .Telle est mon opinion.

Comment la pratiquer

Deux manières de choisir le tracé:
Ou bien partir verticalement, directement vers l'arrière, pour s'arrêter avant l'anus, mais parfois aussi pour le sectionner franchement
Ou bien, tout en partant aussi de l'ouverture vulvaire, en arrière, inciser obliquement, vers la droite ou la gauche, dans une direction qui évite le sphincter.
Deux outils pour inciser:
Ou bien le bistouri, en protégeant la tête de l'enfant, bien entendu
Ou bien les ciseaux, avec les mêmes précautions.
Chacun doit faire ce qu'il a appris à bien faire : il n'y a aucun autre principe à respecter. Il ne s'agit que d'une question d'Ecole qui n'appelle aucun autre commentaire.
La longueur de l'incision est dictée par les nécessités mécaniques. Ces nécessités sont normalement d'une étendue non négligeable.

Comment la réparer

C'est une véritable intervention chirurgicale à réaliser d'urgence, dès la délivrance terminée. L'anesthésie locale, ou loco-régionale, est suffisante. La suture du vagin, indolore, est faite en premier, puis la reconstruction vulvaire. Suit l'affrontement des tissus profonds, musculaires et graisseux, et enfin la réparation cutanée.
Les soins postopératoires sont essentiels, surtout les conseils à la jeune accouchée. La plaie doit être sèche, par tamponnement, et, mieux, par l'air chaud d'un sèche-cheveux. Tous les gestes doivent aller de l'avant, propre, vers l'arrière, en sachant qu'il peut être souillé. La cicatrisation doit être indolore: toute douleur doit être signalée, demandant un examen local, le plus souvent rassurant, et entraînant de nouveaux et précieux conseils.
La reprise de la vie sexuelle n'est pas retardée.

Les complicaions

Elles sont plus inquiétantes et souvent plus spectaculaires que graves. Voilà pourquoi c'est à votre accoucheur qu'il faut les signaler le plus rapidement possible.
Dans les suites rapprochées, c'est l'hématome du lendemain qui tend les tissus et colore les téguments. Il est parfois bon de l'évacuer: ça soulage sans faire mal.
Un peu plus tard c'est la désunion partielle ou totale qui effraie. La reprise peut être tentée aussitôt, mais souvent il vaut mieux la différer si l'état local est tant soit peu douteux.
La cicatrice peut parfois apparaître boursouflée, être sensible spontanément ou au toucher. Il vaut mieux la faire examiner plutôt que prendre à l'aveugle le médicament miracle de la copine de lycée ou de la belle- mère. Un examen sérieux n'est jamais inutile; il rassure souvent.
La reprise des rapports fait souvent "craindre". Il ne le faut pas, mais si l'inconfort est constaté: il faut consulter après avoir bien entendu signalé l'anomalie au partenaire en le rassurant éventuellement sur son absence de responsabilité. Le plus souvent une seule injection locale d'anesthésique, quasi indolore, suffit. Il est exceptionnel d'avoir à la renouveler ou à fortiori d'avoir à reprendre le geste en bloc opératoire ça existe mais ne m'est jamais arrivé.

En clonclusion

Il y a eu, sans doute, des indications un peu "larges", même dans notre pays. Les statistiques actuelles me paraissent rassurantes chez nous. Nous sommes loin des excès connus ailleurs et qui parfois donnent à écrire à des journalistes en mal de copie excitante pour les autres, mais inutilement inquiétante pour nos futures et méritantes mères de familles.