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7) Contenu de la consultation de grossesse

Une évidence dans ce monde si flou, la protection de la mère et de l'enfant passe par... la consultation bien conduite. Les grossesses suivies posent moins de problèmes que celles qui ne le sont pas, c'est prouvé.
Cela parait logique ? Pas pour tous, semble-t-il.

A quel rythme ?

La première consultation survient souvent après quelques jours de retard de règles. La patiente est là pour s'assurer qu'elle est bien enceinte. On la revoit trois semaines après pour surveiller et déclarer la grossesse aux organismes sociaux. On est alors à près de deux mois. A partir de là, il est bon de consulter tous les mois jusqu'à l'accouchement. Certains médecins intensifient la surveillance les deux derniers mois. Ce rythme vaut pour la surveillance d'une grossesse au déroulement normal, non qualifiée de grossesse à risque. Il est évident qu'il faut adapter la surveillance aux circonstances et non le contraire. Par ailleurs, il est conseillé de faire pratiquer trois échographies "officielles". Le timing optimal de ces examens est développé plus loin.
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Examen clinique

Celle au cours de laquelle on fait la déclaration sert aussi de prise de contact. On y dépiste ce qui, dans votre passé médical ou dans celui de vos familles, risque d'influer sur la grossesse actuelle. On se renseigne aussi sur votre mode de vie, votre activité. Pour le renseigner encore plus utilement, vous pouvez remplir et lui remettre le questionnaire qui s'ouvrira dans une fenêtre différente de celle que vous consultez en ce moment.
Lors du toucher, le médecin va apprécier l'état de l'utérus. Cet organe est, le plus souvent, situé en avant, au-dessus de la vessie. On peut juger de son volume en le tenant entre les doigts introduits dans le vagin et la main sur le ventre au-dessus du pubis. Si le volume correspond à un terme différent de celui que laisse supposer les dernières règles, on peut élucider la discordance à l'aide d'une échographie, laquelle évalue de façon extrêmement précise la grossesse, surtout à ce stade.
Lors des consultations ultérieures, l'interrogatoire concerne l'évolution des événements, l'apparition, l'ampleur et niveau des mouvements foetaux. Il recherche les incidents, saignements, douleurs, céphalées, ainsi que le cortège des "petits maux de la grossesse".
Ces informations, le médecin doit les intégrer et les appréhender dans votre perception de ce qui est à n'en pas douter un des événements majeurs de votre vie.
Il prend connaissance des examens de laboratoire ordonnés précédemment, albumine, sucre dans les urines, sérologies ou autres prises de sang.
L'examen porte quant à lui, sur l'ensemble du corps : poids, oedèmes, varices. L'utérus est palpé, la position de l'enfant est perceptible vers six-sept mois. Les bruits du coeur sont très précoces, dès trois mois. La hauteur de l'utérus est notée, véritable témoin de la croissance foetale.
On peut par la suite poser un spéculum, rechercher une infection vaginale.
Le toucher vaginal, essentiel, recherche le col, apprécie sa longueur, sa position plus ou moins en arrière, sa consistance ferme, et vérifie qu'il ne s'est pas modifié et qu'il est toujours fermé.
Si l'on dispose d'un échographe au cabinet, il est utile de mesurer, de façon informelle, les segments principaux du foetus, tête, abdomen, cuisse, pour les comparer aux tables de croissance normale. Les appareils et leur informatique le font à présent très bien. Contrôler avec les moyens modernes la croissance foetale, cela rassure, en peu de temps, à peu de frais, la mère, le père et l'obstétricien, pourquoi s'en priver ?
L'examen se termine par la prise de la tension artérielle.

Examens biologiques

Quand on prescrit une prise de sang ou un examen d'urine, la recherche est forcément dirigée vers une substance ou un microbe. On ne peut pas encore aujourd'hui tout doser d'un coup dans un liquide du corps. Cette petite introduction a pour but d'éviter cette confusion que l'on note parfois dans l'esprit des patientes. Par exemple, un diagnostic de grossesse fait au début ne dispense pas ensuite des analyses de la rubéole ou de la toxoplasmose. Une recherche d'albumine et sucre dans les urines ne diagnostique pas une infection rénale.

Le diagnostic de grossesse

Il se fait désormais sur le sang. On dose cette hormone, lH.C.G. sécrétée par luf, dans la partie quelle possède et qui ne se rencontre que dans cette situation. Le plus souvent, on se contente d'un résultat exprimé en positif ou négatif. Lorsqu'on suspecte que la grossesse nest pas bien placée, il est préférable de demander un dosage précis.

La recherche de la syphilis est obligatoire

Cette maladie est très rare, on dit quil faut sattendre à en revoir chez les personnes immuno-déprimées.

Le sérodiagnostic du sida

Il est "obligatoirement" proposé, mais facultatif. Il paraît logique de le rendre obligatoire tout court, mais comme "Le lautre" en a eu lidée le premier, la seule idée l'auteur aie en commun avec lui, le problème est devenu politique. Pourtant, la prise en charge de la grossesse en cas de séropositivité est particulière. Notamment dans la prévention des infections et pour mettre en oeuvre les progrès importants accomplis pour réduire le taux de transmission à lenfant de la maladie.

Les sérologies rubéole et toxoplasmose et C.M.V.

Il s'agit de recherches d'anticorps. Elles sont destinées à savoir si la future maman a déjà eu ces maladies, auquel cas elle protège naturellement son bébé. En l'absence d'une immunisation, on les répète tous les mois, pour déceler la survenue de la maladie. La rubéole n'est dangereuse que les quatre premiers mois. On dispose dun vaccin, qu'on oublie trop souvent de proposer à une patiente qui interrompt une contraception.
On ne rétète pas la sérologie cmv tous les mois si elle est négative. On se contente de délivrer à la patiente quelques conseils pour éviter de la contracter durant la grossesse.

Le triple test

Depuis peu, il nous est offert de pouvoir demander une amniocentèse sur la notion d'un triple test sanguin "anormal". En effet, ce test qui dose des marqueurs permet depuis peu de calculer le risque que le ftus soit porteur d'une trisomie 21 ou d'un défaut de fermeture du tube neural.
La trisomie 21 est une cause de retard mental et parfois de malformations d'organes. Le risque est faible chez la femme de moins de 38 ans. Comme on ne recherchait pas chez ces patientes cette anomalie, sur le nombre, il y en avait forcément.
Le défaut de fermeture du tube neural est une anomalie du centre du dos du ftus qui se voit plutôt bien en échographie. Elle est grave et impose le plus souvent une interruption de la grossesse.
Le test sanguin doit être effectué dans le quatrième mois de grossesse. Il est obligatoirement précédé d'une consultation au cours de laquelle vous recevrez toutes les informations qui vous permettront de donner un consentement libre et éclairé à la réalisation de ce test. Si le risque est élevé, supérieur à 1/250, une amniocentèse vous est proposée et remboursée. Si le risque est faible, l'amniocentèse n'est pas justifiée.
Le test ne constitue, il faut le dire, pas une garantie absolue. Par ailleurs, vous devez savoir, qu'une fois engagée dans ces tests, la logique veut qu'une amniocentèse soit effectuée si le risque est supérieur à 1/250. Si le résultat est défavorable, l'interruption de la grossesse est logiquement envisagée. Il ne sert à rien de faire ce triple test si vos convictions vous interdisent une interruption de la grossesse. Aucun de ces tests nest sûr à 100.
D'autre part, attention ! L'amniocentèse, elle, comporte 1de risque d'avortement, même sur un ftus sain.
Il faut avoir ces éléments en tête pour décider de façon éclairée.

La recherche du diabète gestationnel

La grossesse, vous le savez, fragilise le pancréas. Le sucre est moins bien utilisé et stocké. Parfois, cela dépasse certaines limites. Bébé est alors soumis à des doses trop importantes de glucose, quil transforme en graisse, parfois mal placée. Cela complique la grossesse et l'accouchement. Le test consiste à boire une solution sucrée, et à vérifier une heure après si le corps a suffisamment baissé le sucre. Il n'est pas nécessaire dêtre à jeun pour ce test.
Elle est prescrite entre six et huit mois. L'hépatite B, chez certaines personnes, ne guérit jamais. Elles sont contagieuses à vie. L'enfant de ces femmes risque dattraper lhépatite en naissant. Si le pédiatre est averti, il peut lui éviter cela en le vaccinant dès la naissance. C'est aussi simple que ça.

Le prélèvement vaginal

Prescrit au huitième mois de grossesse, il est destiné à dépister la présence du streptocoque B dans les sécrétions vaginales. Ce germe est très dangereux pour l'enfant à naître qui risque de s'infecter à la naissance en passant par le vagin.
L'antibioprophylaxie, qui consiste à injecter un antibiotique en cours de travail, avant la naissance, à la mère, suffit, en général, à prévenir l'infection chez l'enfant.

Les examens pour la péridurale

Il sont prescrits par l'anesthésiste. Une consultation est prévue au neuvième mois, pour décider si la péridurale est possible et déceler les contre-indications aux produits ou aux techniques anesthésiques.

Les échographies de grossesse

Les examens échographiques réalisés sur votre enfant, en cours de grossesse, ont pour but de vérifier le bien être foetal, de confirmer l'âge gestationnel et de s'assurer de sa normalité morphologique. Ces examens sont facultatifs et il vous est possible de signaler à votre médecin que vous ne souhaitez pas que soit effectué sur votre enfant une recherche de malformation.
L'échographie détecte surtout les anomalies importantes susceptibles de modifier le suivi de la grossesse. Comme tout examen en médecine, l'échographie n'est pas parfaite et il peut se produire qu'une anomalie, pourtant bien présente, ne soit pas détectée à l'examen, même si celui-ci est correctement réalisé.
De même, un doute peut survenir au cours de l'examen alors qu'en réalité l'enfant se porte à merveille. Les médecins ne s'autorisent pas à détenir des informations médicales sans vous les révéler, ce qui peut vous amener à partager le doute et l'angoisse que peut générer l'échographie avec votre médecin ou avec celui qui aura fait l'échographie. Si tel était le cas, d'autres examens complémentaires et des examens de contrôle vous seraient proposés. N'hésitez pas à interroger votre obstétricien sur les possibilité de l'échographie mais aussi sur ses limites.
Quand la grossesse est menacée ou quand la santé de la patiente le nécessite, on peut faire autant d'échographies que nécessaire.
Pour suivre et dépister les problèmes qui pourraient survenir au cours dune grossesse normale, il suffit de trois échographies. On ne les fait pas nimporte quand. Il a fallu déterminer à quel moment les renseignements obtenus couvraient en quelque sorte le mieux les étapes du développement foetal.

Première échographie

La première ne doit pas servir seulement au diagnostic de grossesse. Il faut donc patienter deux mois et demi afin que dans le même temps on puisse vérifier les éléments suivants :
- La vitalité cardiaque est bien retrouvée.
- Lembryon a lâge quon lui prête.
- La voûte crânienne est complète.
- Il possède quatre membres, de trois segments chacun.
- L'ombilic nest pas le siège dune hernie.
- La clarté nucale mesure moins de 3 mm.
- Le placenta ne recouvre pas l'orifice du col.
Ce sont les principaux points recherchés lors de cet examen. Actuellement, on est en mesure de voir et vérifier d'autres détails qui n'étaient réputés accessibles que plus tard dans la grossesse.

Deuxième échographie

Celle-ci se déroule idéalement à la fin du cinquième mois. C'est la plus importante des trois puisquelle va rechercher les malformations des organes foetaux. On vérifie :
- La croissance et l'harmonie des différents segments du squelette.
- Les structures cérébrales, les ventricules à la recherche d'une éventuelle dilatation.
- Le cœur et la bonne disposition des vaisseaux.
- L'estomac et tout le tractus digestif.
- La face pour éliminer en particulier une fente palatine.
- Les petits signes qui font craindre une anomalie chromosomique.
On ne doit confier cet examen quà un échographiste de haut niveau, disposant dun matériel performant. En effet, la découverte dune anomalie organique modifie, vous vous en doutez, la prise ne charge de la grossesse et de l'accouchement. Par ailleurs il est parfois douloureux mais nécessaire dinterrompre la vie dun enfant dont les handicaps à la naissance seront tels quune vie au sens le plus élémentaire du terme nest pas possible. Cette décision, déjà difficile, doit être prise au plus tôt, dès que la malformation peut être soupçonnée.

Troisième échographie

On mesure les différents segments du squelette pour les comparer à des tables de croissance. On vérifie à cette occasion l'évolution de certains organes dont le développement survient tout au long de la grossesse, notamment le cœur et les reins. On s'attarde aussi sur les intestins, dont le fonctionnement se précise plutôt en deuxième partie de grossesse.
Avant de voir les soins rationnés, et peut être pour éviter cela, nous devrions ensemble les rationaliser. Évitons de faire ou de réclamer des examens à des moments où les informations qu'ils délivrent sont incomplètes ou inutiles.
Voilà, c'est tout ça une consultation de suivi de grossesse, la clinique, les analyses et l'échographie. On peut aussi papoter, en supplément bien sûr...
Le 14/11/2003

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