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Hématome rétro placentaire


Pourquoi ?

Cette complication redoutable est due à un à-coup tensionnel, qui agit comme "un coup de bélier"dans une canalisation fragile.
Les artères utéroplacentaires maternelles, préalablement rendues rigides par une "athérose"gravidique ne supportent plus, sans se rompre, à partir d'un certain âge de la grossesse une poussée, même brève d'hypertension. Une rupture survient, avec un hématome derrière le placenta.
Celui-ci entraîne un véritable cercle vicieux, gênant à son voisinage l'arrivée du sang, irritant utérus et muscles périartériels, ce qui provoque un nouvel hématome décollant un peu plus le délivre.
Rapidement la surface d'échanges transplacentaire est réduite. L'enfant, manquant d'oxygène, peut succomber dès que le cinquième de l'aire est décollée.
Le processus continue et le sang s'écoule noirâtre à l'extérieur, mais surtout se déverse en quantité de plus en plus importante entre l'uf et la matrice, puis à l'intérieur des tissus dans le voisinage musculaire et sous péritonéal. C'est une véritable apoplexie. Pour assurer la coagulation, toutes les réserves sont mobilisées, jusqu'à ce que le fibrinogène vienne à manquer : le sang est devenu incoagulable.
L'afibrinémie maternelle entraîne la mort en quelques heures.

Comment ?

Une urgence évidente
Heureusement, le décollement placentaire par hématome parle haut et fort, proportionnellement à son urgente gravité.
Cette mère de famille, heureuse, en approchant la quarantaine, d'attendre son quatrième, termine en famille le repas du soir. Brutalement, elle se penche en avant, prise par une violente douleur, un vrai coup de poignard. Elle va s'étendre. Elle continue de se plaindre. Elle sue, elle se sent épuisée. Son ventre est de bois dit elle, tout dur, partout endolori. Son aspect inquiète. Elle pense avoir perdu ses urines, ou plutôt, ses eaux car elle n'a rien perçu. Il s'agit en fait d'un peu de sang noir.
Bien entendu, il faut l'emmener rapidement en milieu obstétrical. L'ambulance appelée, ne réclame pas d'ordonnance, tant cette femme semble choquée, avec un pouls petit, rapide mais régulier. La prise tensionnelle peut faussement rassurer, puisque la maxima est voisine de130 à 140 mm de mercure. Toutefois, quelque chose ne va pas, puisque la minima est élevée, atteignant 100 mm. Entre les deux , la différence se pince, donc c'est bien un choc : l'urgence se mesure par ce pincement, montrant l'entrave à la circulation par obstacle au débit, mais aussi par l'hémorragie cachée, vingt à cent fois plus abondante que les pertes constatées.

Les mesures à prendre

Elles sont réclamées par les constatations cliniques et biologiques.
La clinique fait appel à l'enregistrement du pouls, de la tension, comme pour tous les patients en état de choc, au pavillon des urgences, qui est ici, en l'occurrence une Maternité.
Les réponses du laboratoire ne doivent pas se faire attendre.
Traitement du choc hémorragique, en se guidant sur la mesure de la pression veineuse, plus fidèle, puisque l'hypertension artérielle "masque"la situation par le chiffre de la maxima , et que le recueil du sang perdu sous-évalue l'importance des pertes réelles.
Correction des anomalies de la coagulation, juste ce qu'il faut, quand il faut. C'est d'autant plus difficile que l'attente est longue de la seule solution qui est obstétricale :c'est l'évacuation de l'utérus .
L'évacuation par voie basse est souvent possible, sous certaines conditions. Le col utérin doit être mûr, le contrôle de la situation maternelle assuré, et les délais respectés. Rupture artificielle des membranes, perfusion ocytocique doivent, en un temps court et prédéterminé aboutir à la naissance d'un enfant mort le plus souvent, suivie par l'expulsion rapide du délivre. Le risque hémorragique disparaît si l'utérus se rétracte bien. Ainsi, le déclenchement est la solution de choix, si l'issue est obtenue rapidement et simplement. Ce n'est pas toujours le cas : la nature n'obéit pas toujours, malgré les apparences.
L'opération césarienne est décidée par prudence toutes les fois où la situation est difficile à maîtriser. Elle permet, après l'évacuation de vérifier de visu la bonne rétraction de l'utérus qui arrête le saignement. Il peut être alors décidé, si tel n'est pas le cas de pratiquer une hystérectomie. La vie maternelle est alors en jeu, de même s'il existe des troubles de la coagulation difficiles à maîtriser, ce qui peut se rencontrer dans les cas vus trop tardivement.
Le 19/05/2003

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