Héroïne et reproduction

L'enjeu

La toxicomanie est actuellement un problème qui touche la société dans son ensemble.
Deux notions interviennent particulièrement sur la reproduction.
- La toxicomanie féminine est en nette augmentation : 20 à 25 de la population toxicomane est féminine.
Malgré des indicateurs préoccupants sur l'augmentation de la consommation de cocaïne, l'héroïne est pour l'instant le produit le plus utilisé par les toxicomanes en France.
- Si tous les milieux socio-économiques sont concernés, la toxicomanie génère rapidement une marginalisation des individus, les plongeant dans la précarité et de fait, dans une situation d'exclusion sociale
Dans ce contexte, l'association héroïne et grossesse devient une réalité médicale fréquente. De nombreuses études essentiellement nord-américaines ont largement décrit les conséquences de la dépendance à l'héroïne chez la mère, le foetus, puis le nouveau-né.
Depuis 1993, la France développe les programmes de substitution à destination des héroïnomanes. L'impact de ces traitements de substitution pendant la grossesse et chez l'enfant demeure à ce jour moins bien connu. Ils contribuent néanmoins, malgré ces incertitudes, à l'amélioration incontestable du suivi de ces grossesses à très haut risque médico-social.

Les principes

Elle doit avoir l'ambition de se fixer les objectifs suivants :
- La naissance d'un enfant à terme et en bonne santé
- Une prise en charge adaptée du nouveau-né sans séparation mère-enfant
- L'établissement du lien mère-enfant
- Le retour à domicile de l'enfant avec sa mère.
Il ne peut s'agir là que d'un travail d'équipe, faisant appel à des compétences spécifiques, qui accueillera ces femmes d'abord comme de futures mères, sans jugement, et non pas d'abord comme des toxicomanes.

Accueil de la mère

"La meilleure façon d'aider l'enfant de mère toxicomane, c'est d'abord d'aider la mère"Kandall, 1 993.
Il s'agit là d'un temps capital, conditionnant toute la prise en charge ultérieure, dans une relation de confiance et de responsabilisation. L'histoire personnelle de la mère, ses difficultés, ses angoisses face à la grossesse ou ses compétences de future mère doivent pouvoir s'exprimer, au fil des entretiens, sans interrogatoire inquisiteur.
La problématique de la substitution, voire du sevrage, sera évoquée, expliquée, en y associant, chaque fois que possible, le père souvent lui-même toxicomane, qui pourra trouver lui aussi, dans la grossesse de sa compagne, l'occasion d'une prise en charge.
Le choix respectif de l'un ou l'autre des produits de substitution devra tenir compte de l'habitude du prescripteur, de la substitution pré-existante à la grossesse, du degré de dépendance aux opiacés, de la quantité d'héroïne à substituer et des autres toxicomanies alcool, benzodiazépines, amphétaminesassociées à l'héroïne.
Une rencontre avec le pédiatre amené à suivre l'enfant paraît capitale dans cette prise en charge prénatale. Les symptômes attendus du syndrome de sevrage et leur prise en charge seront clairement expliqués pour faire de la mère "un partenaire"de soin de son enfant. Les liens pré-établis par la patiente avant sa grossesse avec d'autres partenaires de santé ne seront jamais rompus. On conçoit aisément que cette surveillance prénatale, largement ouverte sur un travail en réseau, demande du temps, de la patience, et des intervenants aux compétences multiples et nécessairement complémentaires. La prise en charge de la toxicomanie doit se différencier de la prise en charge obstétricale.
La patiente sera revue fréquemment au cours de sa grossesse, en association étroite, chaque fois que possible, avec les structures de PMI. L'hospitalisation complète ou de jour sera souvent utile lors des périodes critiques: passage de l'héroïne à la substitution, réduction des doses des produits de substitution, essais de sevrage. L'un des membres de cette équipe pluridisciplinaire, plébiscité par la patiente, sera le référent, veillant scrupuleusement au respect de confidentialité souvent réclamé tout en faisant le lien avec les différents intervenants.

La prise en charge du nouveau-né

Ne pas séparer la mère héroïnomane de son enfant doit être un objectif prioritaire.
Les lieux d'accouchement possédant des structures de lit "mère-enfant", type unités "kangourou"doivent être privilégiés pour l'accueil de ces patientes.
Le syndrome de manque du nouveau-né est souvent imprévisible : plus ou moins tardif, parfois inexistant, il conviendra de rester très vigilant devant l'apparition des symptômes d'alerte.
Signes neurologiques : agitation, hyperexcitabilité, cri aigu, troubles du sommeil, trémulations, hypertonie, voire convulsions.
Signes digestifs: mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhées.
Autres signes : respiration rapide, courte, éternuements, hoquet, accès de sueurs profuses, accès de rougeur cutanée.
Cette séméiologie, systématiquement recherchée à la naissance, peut être codifiée par le score de FINNEGAN. Celui-ci, si possible avec l'aide de la mère, sera régulièrement évalué dans la journée par les puéricultrices pour adapter chez le nouveau-né les traitements.
Les premiers jours et jusqu'à l'expression du syndrome de sevrage, le score est établi toutes les 4 heures. Lorsque la symptomatologie est bien contrôlée par le traitement, le score est établi toutes les huit heures. Après quelques jours de stabilité clinique, la diminution progressive du traitement peut se faire et le contrôle se maintenir 48 h après l'arrêt du traitement. Cette prise en charge du syndrome de sevrage, accompagnée de mesures de nursing appropriées fractionnement des repas, laits épaissis anti-régurgitations, peut se prolonger plusieurs jours ce qui nécessite souvent des mesures d'hospitalisation et de surveillance adaptées.

L'héroïne. Qu'est ce que c'est ?

C'est un dérivé de synthèse produit à partir de la morphine qui est l'alcaloïde actif de l'opium.
Il s'agit d'une poudre blanche, floconneuse ; très rarement pure, elle est souvent coupée caféine, lactose, aspirine, talc, quinine, bicarbonate, plâtrepour être revendue, ces "additifs" ajoutant leur propre risque de toxicité à ceux de l'héroïne: c'est l'héroïne "grise".
Le toxico l'utilise le plus souvent par voie intraveineuse après solubilisation dans de l'eau chaude mais il peut aussi l'inhaler, voire l'absorber par la bouche. Son mode d'action est semblable à celui de la morphine avec une préférence très particulière pour le système nerveux. Elle se dégrade relativement vite et son élimination est complète en moins de 24 h.
Elle occasionne une euphorie passagère flash et une sensation de bien être auxquelles succède une phase de torpeur. La dépendance s'installe rapidement, psychique et physique, avec une tendance irrépressible à augmenter les doses. L'état de manque en l'absence de drogue aboutit à une série de signes et de comportements facilement reconnaissable.

Les effets de l'héroïne sur la grossesse

Effet sur les conditions de survenue de la grossesse

Les héroïnomanes présentent de fréquents troubles du cycle, retard ou arrêt des règles. Si l'on ajoute à cela une fréquence accrue des maladies sexuellement transmissibles avec leur retentissement possible sur la fertilité et une diminution de la libido sous opiacés, on imagine aisément l'absence chez elles, d'observance en matière de contraception. 
La grande majorité des grossesses survient ainsi de manière inopinée, sur fond de troubles, absence, retards des règles, aboutissant le plus souvent à une découverte tardive de la grossesse.
Si le terme de l'IVG est souvent dépassé une interruption médicale de grossesse peut être demandée mais le plus souvent elles désirent poursuivre la grossesse.

Effet sur le déroulement de la grossesse

Il s'agit généralement de grossesses pour lesquelles elles consultent peu. Il est souvent très difficile, dans les complications observées, de faire la part du rôle du toxique et du rôle du mode de vie lié à sa consommation (vagabondage, paupérisation, prostitution parfois).

-Les avortements spontanés

Leur fréquence relative (entre 15 et 30 %) est en fait difficile à apprécier. Compte tenu du diagnostic tardif de grossesse, de nombreuses fausses couches spontanées se déroulent sans intervention médicale.
Il semble probable cependant que l'héroïne entraîne une augmentation des pertes de grossesse par rapport à la population générale.

-L'accouchement prématuré

Leur fréquence est estimée entre 20 et 56 %, ce qui est considérable. L'influence du toxique par irritabilité utérine due aux épisodes de sevrage à minima est probable ; mais un rôle majeur est donné aux facteurs d'environnement et au mode de vie de ces mères.

-Souffrance foetale chronique

Le nombre des nouveaux-nés de petit poids (<2500 grs) est augmenté dans cette population. Le. tabagisme très souvent associé accroît ce risque. De même, des épisodes de stress imposés au foetus par des prises irrégulières d'héroïne, entraînant des sevrages à minima, peuvent retentir sur le foetus : fréquence du liquide amniotique teinté, épisodes aigüs d'accélération du coeur foetal.. 

-Malformations

L'héroïne, à l'inverse d'autres substances, n'est pas tératogène. Les articles faisant état d'une augmentation des malformations sont en fait le témoin d'intoxications associées et en particulier de l'intoxication à l'alcool, puissant tératogène.

Complications médicales associées

Elles viennent souvent s'associer aux risques propres de la toxicomanie compliquant par là la prise en charge.

• Maladies vénériennes : chlamydiae, gonocoque, syphilis, herpès, condylomes.
• Séropositivité au VIH : elle atteint près de 30 % de la population des femmes enceintes toxicomanes.
• Virus de l'hépatite B et hépatite C qui, à leur risque propre, surajoute sans doute, celui d'aider, de favoriser, la transmission materno-foetale du VIH. Le remplacement des seringues usagées tend actuellement, avec bonheur, à diminuer ce risque.
• Malnutrition aggravant l'anémie.

Les effets de l'héroïne sur l'accouchement

La toxicomanie à l'héroïne n'entraîne pas de complications spécifiques à l'accouchement : le taux de césariennes y est sensiblement identique à celui de la population générale. Certains auteurs notent une augmentation des souffrances foetales aiguës pouvant correspondre à une décompensation d'une souffrance foetale chronique, ce qu'atteste un liquide amniotique souvent teinté. Vous savez sans doute que cela signifie que bébé a émis des selles dans le liquide amniotique, souvent après une souffrance. 
L'accouchement est souvent rapide ; l'anesthésie péridurale reste l'analgésie de choix chez des patientes où l'anesthésie générale pourra s'avérer difficile compte tenu d'une consommation accrue des
anesthésiques.

Les effets de l'héroïne sur le foetus

Tous les opiacés franchissent librement le placenta. En dehors de la prématurité et de I'hypotrophie, la maigreur, fragilisant le foetus, cette dépendance in utéro à l'héroïne rend le foetus très vulnérable au syndrome de sevrage tant au cours de la grossesse qu'après la naissance.

• Au cours de la grossesse : Un sevrage brutal au premier trimestre accroît le risque de fausse couche spontanée ; cette situation compte tenu de la découverte tardive de la grossesse, échappe souvent au contrôle médical.
• Au troisième trimestre : des prises irrégulières d'héroïne, liées aux aléas du "deal", ou des essais de sevrage autogérés par la patiente, exposent à des souffrances foetales aiguës pouvant aboutir à ta mort foetale in utéro. Ces épisodes de manque répétés du foetus peuvent se traduire par une augmentation des mouvements foetaux qui doivent alerter. De fait, retenez le bien, en dehors d'un strict contrôle médical, le sevrage de l'héroïnomane est fortement déconseillé au troisième trimestre de la grossesse.
• A la naissance : Le syndrome de sevrage du nouveau-né apparaît dans des degrés variables de quelques heures à quelques jours. Il associe des signes neurologiques, au premier plan du tableau
  clinique, des signes digestifs et des signes respiratoires. Il nécessite une prise en charge spécifique qui sera développée plus loin.

La substitution chez les héroïnomanes enceintes

Principe

Il a été précédemment établi que la grossesse d'une femme toxicomane est une grossesse de très haut risque médico-social.
Longtemps enfermée dans l'illégalité, la mère toxicomane est restée éloignée des structures sanitaires et sociales par peur du "signalement", peur d'être contrainte à un sevrage brutal et coercitif, peur que son enfant lui soit enlevé, peur en somme d'être jugée. 
Tous les services d'obstétrique ont connu ces patientes fébriles et impatientes, au comportement déroutant et souvent agressif, venant accoucher inopinément sans dossier médical, quittant le service à la hâte, dès l'accouchement terminé et souvent perdues de vue. 
Il fallait donc "inventer" de nouvelles modalités de prise en charge, globale et multidisciplinaire, n'ayant comme objectif que le bien être de la mère, le bien être de l'enfant et les liens mère-enfant. 
Les traitements de substitution ont été, depuis les années 90, une opportunité pour cette prise en charge.
Il s'agit de traiter la dépendance à l'héroïne par une substance en principe moins toxique et d'empêcher ainsi la survenue des symptômes de manque.

Qu'en attendre?

Un meilleur suivi médical et obstétrical une meilleure accessibilité sociale : sortir de la marginalité, du deal et de la prostitution, renouer des liens familiaux, voire professionnels.
Cette substitution librement décidée par la patiente, permet d'établir avec la femme enceinte toxicomane, un véritable contrat de confiance, accompagné d'un soutien psychologique régulier, où chaque membre de l'équipe multidisciplinaire tient sa place spécifique.

Les différents produits de substitution

Deux produits ont actuellement en France un agrément pour la substitution : la Méthadone et la Buprenorphine.

• La Méthadone: 
  C'est une substance synthétique présentant les principales propriétés des opiacés. Elle a été utilisée dès le début des années 60 aux Etats-Unis pour le sevrage aux opiacés. C'est une poudre blanche cristalline soluble dans l'eau et l'alcool, disponible sous forme de sirop, en flacon de 10, 20, 40 ou 60 mg ; son effet maximum s'exerce 1 ou 2 heures après la prise orale pour se maintenir sur 24 heures. Les doses de maintien se situent en moyenne autour de 80 mg/j. Les effets secondaires sont mineurs (prise de poids, oedèmes, transpiration) et les interactions avec l'alcool et les tranquillisants doivent être connues. Elle peut donner lieu à dépendance et être responsable aussi de syndromes de manque sévères comme de surdose mortelle, exceptionnelles toutefois. L'expérience américaine de la substitution à la méthadone chez la femme enceinte a clairement mis en évidence une augmentation du poids de naissance des nouveaux-nés (170 grs en moyenne), une baisse sensible de l'incidence des souffrances foetales et des détresses respiratoires. Par contre, le syndrome de sevrage néonatal est au moins aussi fréquent, parfois plus intense et plus retardé qu'avec la morphine. Sa prise en charge est la même que pour tout opiacé.
• La Buprenorphine Temgesic Subutex*): 
  C'est un opiacé semi-synthétique. Le Subutex* se présente sous forme de comprimés sublinguaux de 8 mg, 2 mg et 0,4 mg. La dose de substitution moyenne se situe chez la femme enceinte autour de 8 mg. Il supprime la plupart des symptômes de sevrage, n'entraînant pas d'euphorie ni d'accoutumance et présente un faible degré de dépendance. Il n'existe pas de surdosage. Détourné de son utilisation,
  il peut par contre être facilement injecté. Il présente des interactions avec l'alcool, les dépresseurs du système nerveux central, la codéine. Le syndrome de sevrage du nouveau-né à ce produit est moins bien documenté : il est plus prolongé et fait appel à l'utilisation d'autres produits que I'Elixir Parégorique.
• Le sulfate de morphine (Moscontin*, Skenan*):
  Il n'a pas d'agrément officiel dans les programmes de substitution mais une certaine tolérance de prescription dans cette prise en charge. Il s'administre en deux prises quotidiennes dont les doses  peuvent être très variable (120 à 600 mg). Il existe un risque de surdosage et d'injection. La dépendance est forte. Il a des interactions avec l'alcool, les dépresseurs du système nerveux central, les benzodiazépines. L'idéal est, dans un programme de substitution, une prise quotidienne en relation étroite avec la participation du pharmacien. Le syndrome de sevrage néonatal est identique à celui des opiacés et semble plus modéré par rapport à la Méthadone.

Prise en charge de la mère héroïnomane substituée

Principes

Elle doit avoir l'ambition de se fixer les objectifs suivants : 

• La naissance d'un enfant à terme et en bonne santé
• Une prise en charge adaptée du nouveau-né sans séparation mère-enfant
• L'établissement du lien mère-enfant
• Le retour à domicile de l'enfant avec sa mère. 

Il ne peut s'agir là que d'un travail d'équipe, faisant appel à
des compétences spécifiques, qui accueillera ces femmes d'abord comme
de futures mères, sans jugement, et non pas d'abord comme des
toxicomanes.

Accueil de la mère

"La meilleure façon d'aider l'enfant de mère toxicomane, c'est d'abord d'aider la mère" (Kandall, 1 993). 
Il s'agit là d'un temps capital, conditionnant toute la prise en charge ultérieure, dans une relation de confiance et de responsabilisation.
L'histoire personnelle de la mère, ses difficultés, ses angoisses face à la grossesse ou ses compétences de future mère doivent pouvoir s'exprimer, au fil des entretiens, sans interrogatoire inquisiteur.
La problématique de la substitution, voire du sevrage, sera évoquée, expliquée, en y associant, chaque fois que possible, le père souvent lui-même toxicomane, qui pourra trouver lui aussi, dans la grossesse de
sa compagne, l'occasion d'une prise en charge.
Le choix respectif de l'un ou l'autre des produits de substitution devra tenir compte de l'habitude du prescripteur, de la substitution pré-existante à la grossesse, du degré de dépendance aux opiacés, de la quantité d'héroïne à substituer et des autres toxicomanies (alcool, benzodiazépines, amphétamines) associées à l'héroïne.

Une rencontre avec le pédiatre amené à suivre l'enfant paraît capitale dans cette prise en charge prénatale. Les symptômes attendus du syndrome de sevrage et leur prise en charge seront clairement expliqués pour faire de la mère "un partenaire" de soin de son enfant. Les liens pré-établis par la patiente avant sa grossesse avec d'autres partenaires de santé ne seront jamais rompus. On conçoit aisément que cette surveillance prénatale, largement ouverte sur un travail en réseau, demande du temps, de la patience, et des intervenants aux compétences multiples et nécessairement complémentaires. La prise en charge de la toxicomanie doit se différencier de la prise en charge obstétricale.

La patiente sera revue fréquemment au cours de sa grossesse, en association étroite, chaque fois que possible, avec les structures de PMI. L'hospitalisation complète ou de jour sera souvent utile lors des périodes critiques: passage de l'héroïne à la substitution, réduction des doses des produits de substitution, essais de sevrage. L'un des membres de cette équipe pluridisciplinaire, plébiscité par la patiente, sera le référent, veillant scrupuleusement au respect de confidentialité souvent réclamé tout en faisant le lien avec les différents intervenants.

La prise en charge du nouveau-né

Ne pas séparer la mère héroïnomane de son enfant doit être un objectif prioritaire. 
Les lieux d'accouchement possédant des structures de lit "mère-enfant", type unités "kangourou" doivent être privilégiés pour l'accueil de ces patientes. 
Le syndrome de manque du nouveau-né est souvent imprévisible : plus ou moins tardif, parfois inexistant, il conviendra de rester très vigilant
devant l'apparition des symptômes d'alerte. 
Signes neurologiques : agitation, hyperexcitabilité, cri aigu, troubles du sommeil, trémulations, hypertonie, voire convulsions. 
Signes digestifs: mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhées. 
Autres signes : respiration rapide, courte, éternuements, hoquet, accès de sueurs profuses, accès de rougeur cutanée.

Cette séméiologie, systématiquement recherchée à la naissance, peut être codifiée par le score de FINNEGAN. Celui-ci, si possible avec l'aide de la mère, sera régulièrement évalué dans la journée par les puéricultrices pour adapter chez le nouveau-né les traitements. Les premiers jours et jusqu'à l'expression du syndrome de sevrage, le score est établi toutes les 4 heures. Lorsque la symptomatologie est bien contrôlée par le traitement, le score est établi toutes les huit heures. Après quelques jours de stabilité clinique, la diminution progressive du traitement peut se faire et le contrôle se maintenir 48 h après l'arrêt du traitement. Cette prise en charge du syndrome de sevrage, accompagnée de mesures de nursing appropriées (fractionnement des repas, laits épaissis anti-régurgitations), peut se prolonger plusieurs jours ce qui nécessite souvent des mesures d'hospitalisation et de surveillance adaptées.

La sortie du service

Elle ne doit pas être une rupture brutale avec l'équipe ayant assuré le suivi prénatal. Un certain nombre de mères expriment, lors du retour au domicile, un syndrome de sevrage comme si, leur "ventre vide", elles ne suscitaient plus l'attention dont elles bénéficiaient lors des consultations prénatales. Il s'agit là d'une période à risque de rechute, qu'il faudra prévenir par le maintien des liens avec l'unité de traitement de la toxicomanie, les puéricultrices de PMI, les pédo-psychiatres. L'après naissance sera peut-être, pour la patiente substituée, la période opportune pour  envisager le sevrage.

Conclusion

La grossesse chez la femme toxicomane demeure une grossesse à très haut risque médical et social pour la mère, pour l'enfant, pour le lien mère-enfant. Pourtant cette grossesse, souvent investie, est peut-être pour ces femmes une chance à saisir pour sortir d'une exclusion et d'une marginalité pour peu qu'elles puissent bénéficier d'une prise en charge adaptée. 
Celle-ci ne peut se concevoir qu'au sein d'équipes multidisciplinaires, aux compétences spécifiques obstétricale, néonatale, pédiatrique, toxicologique, psychologique.  La prise en charge précoce améliore les paramètres obstétricaux et néonataux de manière incontestable. 
La substitution, récemment initiée en France, même si elle garde encore certains détracteurs, semble être une possibilité heureuse d'ancrage de la patiente à l'équipe soignante.  Il reste à répondre, au-delà des avantages décrits, à deux interrogations : quel sera le devenir psycho-social à moyen et long terme de ces mères et de leur enfant.