FEMIWEB
Exemple : perdre du poids | soins du visage | tendance coiffure
Accueil / Sante / Grossesse / Accouchement / L'accouchement du siège

L'accouchement du siège

Historique

Pourquoi ne pas raconter d'abord une histoire d'accouchement par le siège?

....C'était son premier qui allait naître, attendu, espéré, désiré... Dubois,
l'accoucheur appelé examine Marie-Louise, fronce les sourcils, et fait signe
discrètement au mari de le suivre dans la pièce voisine. Le père s'épanouit en
apprenant que c'est un garçon. Mais sa joie est brève: c'est un siège dit le médecin ,
donc pour l'enfant, un pronostic aléatoire.
En conséquence, il se déclare prêt à délibérer, sur la conduite à tenir, avec un
autre confrère choisi par la famille.
"Si vous êtes là, c'est parce que vous êtes le meilleur, comme je l'ai fait savoir
à tous. Faites comme d'habitude, et ce sera fait au mieux. La seule faveur que je
sollicite, si le choix était à faire, c'est que vous épargniez la mère."
Le procréateur repart, les mains croisées dans le dos, la mèche en avant, au chevet de
la parturiente pour l'aider, l'encourager, sollicitant du praticien les conseils sur les
gestes et les paroles judicieuses pour apporter l'aide la plus efficace. Sous anesthésie
verbale et paternelle, l'extraction se termine par l'application du forceps qui permet la
sortie de la tête.
L'enfant crie dans les délais raisonnable.......et l'Empereur peut présenter son
héritier, le Roi de Rome, au peuple assemblé dans le jardin des Tuilleries..
"La mère d'abord " n'est pas pour surprendre ceux qui savent qu'il n'y a aucun
"macho" parmi les Corses.

A Paris, toutefois, actuellement, je parierais que le successeur de Dubois, dans des
circonstances comparables, pratiquerait l'opération césarienne. Du reste, je lui
demanderai de me le confirmer.
Certes, préalablement, le diagnostic de présentation aurait été fait par échographie,
en vérifiant que l'Aiglon avait la tête bien fléchie. Malgré le large bassin que
suggérait la silhouette de la nièce de Marie-Antoinette, un scanner ou une I.R.M. en
aurait précisé les dimensions, au millimètre près. Peut être même une psychologue
serait-elle venue s'enquérir du choix anesthésique à faire : péridurale ou anesthésie
générale ? On aurait fait une perfusion pour diluer le sang et éviter de perdre trop de
globules rouges, en contrôlant la tension. On aurait aussi mis à l'épreuve le bébé en
déclenchant quelques contractions pour s'assurer que celles-ci n'empêche pas bébé
d'être bien oxygéné.
Aujourd'hui donc, nul ne pouvant assurer au préalable, ni la bonne dynamique de cet
utérus de primipare, ni le bon fonctionnement des différentes fonctions maternelles et
fœtales sollicitées, qui oserait proposer au Souverain l'éventualité d'un essai,
peut être infructueux, voire périlleux, de la voie basse ?
Qui, par ailleurs, dans la Capitale possède, sécurité oblige, l'expérience acquise et
entretenue des extractions instrumentales pour les enfants à naître par le siège.
Peuvent-ils, en cette occurrence, faire mieux que Dubois, en profitant des moyens qui sont
devenus les nôtres? ( Je ne parle, bien entendu, ni des moyens intellectuels, ni de
l'adresse manuelle).
Un peu obnubilés par le péril foetal, prennent-ils en compte le risque maternel
inhérent à toute intervention chirurgicale, statistiquement cinq fois plus important que
celui de l'accouchement par les voies naturelles. (Les "incidents" opératoires
connus par un Ministre de la République l'ont récemment rappelé).

Je ne fais pas de polémique: je veux montrer que les décisions obstétricales,
malgré les techniques dont on dispose aujourd'hui, restent difficiles à prendre. Les
éléments de la décision sont multiples. Tenter de les expliquer au public dans leur
diversité sans le noyer dans leur complexité, c'est un exercice délicat. Au terme du
propos, je m'estimerai satisfait si j'ai réussi, dans le même temps, à vous convaincre
que : la médecine reste un art et les médecins des artisans.


Quelles causes ?

La présentation du siège est définie par la position de l'enfant à naître qui, au
moment de l'accouchement, se présente assis à l'entrée du bassin maternel .
Pourquoi donc ces trois à quatre pour cent des naissances se font elles donc à l'envers
des autres et non, comme il convient," bille en tête"?
C'est une très bonne question, et qui mérite une réponse simple et pourtant vraie : se
présentent par le siège les enfants qui n'ont pas fait leur dernière culbute dans le
ventre de leur mère. Voilà la cause fondamentale de ces présentations.

Rappel des habitudes constatées.

Revenons, pour comprendre, au début de la grossesse quand l'heureux fruit des amours,
avec sa grosse tête et ses petites fesses nage dans la vaste piscine qui lui est offerte.
Il joue les dauphins des Cirques, bascule vers l'avant, pousse par l'arrière et écarte
de côté, pour un oui, pour un non. Que sa mère s'étende et il se met à batifoler.
Laquelle me démentira ?
Tout a une fin, qui s'explique par la mécanique. Au début du huitième mois, ou un peu
plus tard, le postérieur du baigneur (fesses et cuisses) accroît son importance relative
(pour imiter maman ?). D'autre part, l'abondance du liquide reste la même, diminuant
ainsi en proportion. En fin de grossesse donc, le petit, lui aussi, se sent un peu gêné
dans ses mouvements. Son siège trouvant une place plus confortable là où l'utérus
maternel est le plus développé, c'est à dire en haut de l'abdomen, s'y loge et n'en
sort plus. Sa tête se contente du bas de l'organe, se calant bien dans les os du bassin.
Voilà pourquoi il ne culbute plus, ce petit, dès que l'immobilité est pour lui plus
confortable. Il ne change plus la position, tête en bas, fesses en haut, avec laquelle il
s'accommode le mieux jusqu'à sa naissance.
Tel est le comportement habituel du petit de l'homme ( et de la femme, pardon, madame ! ).

C'est l'absence de ce mouvement de mise en place définitive qu'il faut expliquer.

Le fœtus.

  • La seule cause, liée à une " particularité " foetale en pratique, c'est la
    faiblesse de hanche. Ca entrave les culbutes. Autrefois, elle entraînait une boiterie,
    dite de naissance. Aujourd'hui, on va au devant de son diagnostic par les explorations
    échographiques (et parfois radiologique) de l'articulation du fémur et du bassin après
    la naissance. La manière de langer particulière, les cuisses bien écartées, prescrite
    remet toujours les os en place bien avant l'âge de la marche. La présentation du siège
    ne doit pas par elle même inquiéter les parents.
  • L'enfant peut naître avant le moment de la dernière culbute. Effectivement, la
    proportion des naissances par le siège est d'autant plus importante que l'accouchement
    est plus prématuré. Mais là aussi, il n'y a pas de règles, un prématuré peut se
    trouver tête en bas, après une culbute préalable faite dans le bon sens.
  • Certains enfants ont la mauvaise idée d'étendre leurs jambes, certainement parce que
    leur maman encourage ceux qui lui sont chers à se détendre quand ils sont près d'elle.
    Les enfants sont tellement obéissants ! Après avoir allongé devant lui cuisses et
    jambes, le petit peut avoir du mal à les replier et il est obligé de rester avec les
    cuisses contre le ventre, les jambes plaquées contre le thorax et les pieds de part et
    d'autre de la tête. Celui-là a quelques difficultés à culbuter avant l'accouchement.
    Lors du toucher, l'accoucheur ne peut pas percevoir les pieds, seulement les fesses. Les
    Anciens disaient" présentation du siège décomplété (incomplet), mode des
    fesses".
  • Il en est de même pour les bébés, c'est exceptionnel, qui maintiennent leur tête
    redressée en extension, (que les anciens disaient défléchie).

L'environnement

Il peut gêner les mouvements qui favorisent la culbute.
Trop de liquide ou pas assez et le fœtus flotte sans s'adapter ou se trouve coincé
sans possibilité de bouger.
Le cordon peut se trouver accroché, fixé et alors toute tentative sera pénible pour
l'enfant et irritante pour l'utérus tiraillé par le placenta.
Ce dernier, quand il est bas situé, peut également perturber la mobilité.

L'utérus maternel

Il est parfois un peu "resserré" du fond. Sa forme extérieure est
cylindrique, comme la chambre qu'il contient, et l'enfant n'est pas tenté par le confort
qui n'existe pas dans la partie haute de la matrice. Ceci peut disparaître pour les
grossesses suivantes mais parfois la forme persiste et les accouchements par le siège se
répètent, inquiétant de moins en moins une mère qui sait ce qu'elle doit faire.

Enfin, reste, comme souvent en médecine, une certaine proportion de présentations du
siège pour lesquelles, ni avant, ni pendant, ni après la naissance n'apparaît évidente
la moindre cause.

Conséquences

La marche de l'accouchement s'en trouve modifiée.
En réalité, le fœtus est un ensemble articulé dont les différentes parties sont
plus ou moins bien solidarisées entre elles: c'est essentiel à savoir. Si la tête est
la première à se présenter, relativement dure, régulièrement arrondie et de
dimensions supérieures aux éléments suivants, épaules, thorax, siège, elle va en
quelque sorte faire le chemin. Elle contribue à la dilatation harmonieuse du col. Elle se
laisse guider par les parois du bassin pour arriver sur le périnée, cette sorte de hamac
musculaire qui soutient les organes, où sa présence donne les envies de pousser. Elle
distend progressivement l'anneau vulvaire et quand elle est sortie, les épaules passent
aisément et le siège suit avant même qu'on pense à lui.
Pendant toute l'évolution, le fœtus reste ramassé sur lui même et ses différentes
parties demeurent solidaires. Le crâne commande aux épaules qui transmettent les
directives au tronc, entraînant lui même à son tour le bassin que suivent les membres
inférieurs. Les présentations habituelles du sommet du crâne s'accommodent
mécaniquement au mieux des conditions faites au fœtus pour naître.

Si le siège se présente le premier, il appuie moins bien sur le col. Il dilate moins
bien. Il peut donc glisser, au travers d'un col incomplètement dilaté, vers le
périnée, un pied qui entraîne des envies de pousser trop tôt. S'il vient, à
l'expulsion, dos fœtal vers l'arrière, le menton s'accroche pratiquement toujours à
la face postérieure du pubis, cet os du bassin que l'on sent derrière les poils. Le
fœtus, comme on le voit, laisse ses structures anatomiques se désolidariser les unes
des autres devant des obstacles qu'elles ont de plus en plus de difficulté à franchir,
à la fois du fait de leurs dimension, de plus en plus importante quand on se rapproche de
la tête, et de leur position souvent de moins en moins adéquate.
En bref, l'arrivée du siège en premier laisse derrière lui, en les provoquant parfois,
des difficultés lourdes de conséquences. Il faut les connaître pour renoncer à
l'accouchement par les voies naturelles si elles sont annoncées par la clinique ou les
explorations complémentaires. Il faut agir vite, sans précipitation, sans improvisation,
si l'expulsion devient aléatoire pour recréer une évolution mécanique acceptable. La
présence d'un praticien chevronné est toujours souhaitable pour surveiller, et
éventuellement aider, l'enfant à sortir des voies génitales maternelles.


Prévenir ces situations

Peut-on éviter ces présentations à risque particulier ? Question à 10 francs,
puisque la réponse est dans un précédent paragraphe. Vous dites qu'il faut l'obliger à
faire sa dernière culbute. Gagné !
Quand ? Avant la fin du huitième mois. On appelle cela la version par manœuvres
externes.
On doit repérer précisément, à l'échographie, les différentes parties, la tête en
haut, le dos sur le côté, les fesses en bas qui plongent plus ou moins dans l'entonnoir
du bassin. L'obstétricien va tenter de lui faire procéder à une culbute avant.
Le secret de la réussite de cette manœuvre, c'est de sortir les fesses de
l'entonnoir. Quand le praticien a interposé sa main entre les fesses et les os du bassin
de la maman, c'est presque gagné. Il fait doucement courber l'échine à bébé. Comme
bébé est d'un naturel joueur, il a tendance à pousser sur ses pieds et la culbute se
fait, le plus lentement possible, rythmée par les mouvements d'extensions de l'enfant.
Bien entendu, il faut exclure toute tentative qui serait dangereuse.
A proscrire si le placenta est situé trop près du col ou encore si l'utérus a été
précédemment césarisé, et qu'il est donc porteur d'une cicatrice qui risquerait de se
rompre pendant la manœuvre. Il faut également s'abstenir si la tentative est vouée
à l'échec. Par exemple, s'il ne reste que trop peu de liquide après rupture des
membranes ou encore si les membres inférieurs sont étendus, comme deux attelles devant
le tronc qui ne peut alors se fléchir.
Ainsi toutes les gestantes ne peuvent bénéficier de cette manœuvre. Si elle est
possible, et, c'est tout de même fréquent, la tentative est réalisée en milieu
obstétrical possédant un échographe disponible, un cardiotocographe branché et à
proximité immédiate d'une salle d'opération prête. Le fœtus doit être bien
observé, avant et après la manœuvre.
Tout incident, toute difficulté doit faire renoncer. Tout accident (saignement, trouble
du rythme cardiaque foetal) ordonne la césarienne en raison par exemple d'un début de
décollement placentaire.
Un repos consécutif est indispensable, quelques heures en milieu hospitalier, puis
quelques jours à domicile. La clinique et l'échographie vérifient la réussite
définitive quelques jours après.
Cette manière de faire, prudente, donc exceptionnellement compliquée entraîne une
diminution importante des taux de siège. La bonne moitié des tentatives réussit.
Dommage que les prématurés ne puissent en profiter ! Quand, pour eux, l'accouchement est
en route, l'utérus se cabre dans une contracture dangereuse rendant de plus illusoire le
résultat escompté.


Conduite de l'accouchement

L'enfant qui se présente par le siège peut naître par les voies naturelles dans plus
de la moitié des cas.
On admet qu'une femme déjà mère sans difficulté aucune, dont on dit que le bassin et
l'utérus ont "déjà fait leurs preuves", arrivant au neuvième mois sans
encombre, peut très bien espérer accoucher spontanément.
Personnellement, je pense qu'il en est de même pour les primipares sans anomalies. Il
conviendra de faire bien comprendre à la gestante que le calme psychologique sera
réclamé et qu'un effort particulier sera nécessaire pour abréger la sortie. Elle devra
pousser fort et longtemps à chacune des contractions lors de l'expulsion. Du reste, pour
être certain que l'utérus fera son travail, une stimulation des contractions contrôlée
par perfusion évitera toute panne.
Cet accouchement quasi naturel m'a été enseigné par son instigateur, mon maître
Vermelin, dont il porte encore le nom partout dans le monde.
Cette spontanéité n'est obtenue que par une surveillance stricte de l'état maternel, de
l'état fœtal et de l'évolution parfaitement normale des phénomènes mécaniques et
physiologiques. Actuellement, l'analgésie péridurale encourage dans cette voie de
l'accouchement le plus naturel possible, mais qui évite de plus les risques
"naturels", eux aussi. Il n'y a rien de surhumain dans l'expulsion, mais la
parturiente doit être disciplinée et en particulier ne pas pousser trop tôt, tant que
son petit n'est pas "tassé" sur le périnée, prêt à bondir. Lorsqu'il est
apparu jusqu'aux épaules, un petit temps d'arrêt précède souvent la sortie de la
tête. Pas d'affolement en constatant quelques hoquets.
Des félicitations sincères après cette naissance très, très méritée!!!

Pour différentes raisons, tenant au petit, à sa mère, ou aux deux, l'extraction
artificielle peut être décidée.
On peut apporter une petite aide qui écourte l'expulsion ou se substituer complètement
aux efforts de la maman.
J'aime bien la première de ces deux propositions : J'applique une ventouse sur la fesse
du petit et je tire pendant que ma patiente pousse. Je suis, depuis longtemps, satisfait
de cette manière de procéder.
Parfois un arrêt ou une anomalie de l'évolution met en péril apparent le futur
nouveau-né. L'accoucheur va chercher le fœtus en lui faisant exécuter les
mouvements commandés par la mécanique normale. Il peut extraire dès que la période
d'expulsion est arrivée, allant chercher le siège puis le tronc puis les épaules et
enfin la tête: c'est la grande extraction. Il peut agir en cours d'expulsion, complétant
alors une évolution commencée, mais qui ne se poursuit pas correctement: on parle alors
de petite extraction. Cette dernière peut n'intéresser que la tête retenue in fine.
On l'extrait, le plus souvent manuellement, mais quelques uns préfèrent le forceps,
comme Dubois pour le futur duc de Reichstadt.

L'opération césarienne peut être décidée à tout moment, jusqu'à la période
d'expulsion.
On peut la programmer, si par exemple, au début du neuvième mois, on constate un
rétrécissement du bassin objectivé par l'imagerie. Elle doit être décidée toutes les
fois où le poids évalué est inférieur à 2500 grammes, en début de travail.. Il en
est ainsi dans d'autres circonstances que la prématurité.
Enfin, lorsque l'accouchement a débuté, des événements intercurrents peuvent survenir,
obligeant à opérer en cours de travail par exemple une anomalie du tracé
cardiotocographique.


Conclusions

Il y aura toujours des naissances par le siège dans notre espèce.
La mode n'est plus de les appeler Agrippa pour rappeler, pendant toute leur vie,
l'extraction permettant leur venue au monde. Peut être la mode reviendra-t-elle ?
Une chose est sûre en revanche : les techniques obstétricales, par leurs progrès, que
nous espérons voir se poursuivre, entraîneront encore longtemps des discussions sur les
modalités préférables pour la mère et l'enfant et que chaque praticien choisira
"en âme et conscience".

Le 01/11/2004

Vos Commentaires

Masquerade
le 8 Octobre 2012
joliment expliqué mais très clair, merci
Aumagui
le 8 Juin 2011
Se sujet me fait retourner 23 ans en arrière.
,j'ai mis au monde ma fille en siége
puis 5 ans apres sa soeur est née
elle aussi en siege, puis 3 ans aprés, leur frére et nais voulez vous me croire : tous les trois position :siége décomplété mode des fesses :::: oui pourtant tous les trois sans cesarienne oui oui juste une épisio;;;;;.c'est pour quoi losque ma 1 ere fille nous à annoncer quelle atender un bébé ;;;; enfin un bébé normal ,,,sur les 1ere eco oui mais par la suite;;;; le bb à fait demi tour; au vue de cela, son obstétricien n'a rien trouver de mieu que de lui
fairele diagnostique suivant::::: àc'est un siége, ce sera une césarienne. sans aucune explication à ses mots ma grande s'est mise à pleurer en lui disant: je ne comprent pas ; ma maman à mis trois bébé au monde en siège par voi basse , pourquio pas moi??????d'un bond,il c'est retourner en disant c'est un autre siécle tout cela est révolu , pour tant je pesse que l'epoque été plus coul .mes enfants sont nai t sans plus de souffrance , je me suis faite aider par ma génicoloque qui étais aussi médecin acoucheur et un ostéopathe j'ai fais des pelvimétrei à chaque grocesse mon osteo M damageu à pré assoupli mon ventre en le manipulant et quelques jours avant les dates prévue,il à manipuler mon bassin et le cocsis pour leur faire unpeu plus de place , ma génico
Madame basserie a l'epoque dejàs ouverte sur ces métode de travail à fait les bon jestes pour proceder à des acouchement sans césarienne je ne pence pas étre une sur femme je n'aime pas souffrir pour rien je ne regrette rien .je vais etre grand mère et j'aurai voulu quil en soit de méme pour ma fille. certains médecin sont plus ouver à d'autre métode dans ce ca,se médecin pense uniquemete à son propre confort: :une césarienne peut etre programé il conais son temps d'intervention et ne tien pas lontemps le bloque opératoir il peut se libérer plus rapidement ne pense pas au confort de sa patiente .pour se mouvoir avec une entaille dans le bas du ventre , pour l'alaitement pour se mouvoir cela reste evidement plus difficile. je vais faire en sorte qu'elle aille avec son conjoin viur l'ostéo ,puis en orenant la binne desision changera par de nene de clinique pour acoucher ;

En savoir plus

Suivez nous sur