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Les postures de l'accouchement

Introduction

Un futur médecin, comme sans doute une future mère, entre à la
Maternité en se conformant aux habitudes prises : elles lui
apparaissent venues de l'expérience et de la science de ceux à qui
l'un et l'autre confient leurs soucis, soit d'apprendre au mieux, soit
de protéger la vie de leur enfant dans les meilleures conditions. 
En début d'internat, une unanimité me parut évidente entre praticiens
et parturientes pour offrir un lit pendant la dilatation, puis agir au
bout du lit pour l'expulsion. Cette unanimité fut, pour moi, rompue par
une Anglaise qui accouchait en terre de France. La sage-femme vint me
demander de faire l'accouchement, car la jeune femme voulait absolument
rester couchée sur le côté au moment de la naissance, ce qui était
jugé anormal pour la praticienne et expliquait son recours au médecin.
Je réfléchis, et j'acceptai la proposition britannique. Elle
m'obligeait à basculer dans ma tête de 90° toute la mécanique
apprise en cours, ce qui me paraissait un excellent exercice de
géométrie dans l'espace. 
Et, my God, tout se passa très bien. Mon maître m'expliqua le
lendemain la pudeur insulaire, que du reste les minijupes des filles et
les sous-marins jaunes des garçons commençaient à battre en brèche.......
jusque sur le continent......

......Depuis, j'ai appris, qu'on recensait autant de positions pour
l'accouchement que pour l'accouplement. Le journal Das Weib, au début
du siècle, en dénombra même 40 !!!


Début de travail 

C'est une préparation à la naissance heureuse.

Certaines femmes préfèrent marcher tant qu'elles le peuvent, de
long en large, quitte à s'asseoir ou à s'étendre pendant les
contractions. Il est parfois préconisé de s'étendre et de faire, dans
des conditions diverses des mouvements d'étirement musculaire. Ceux-ci
intéressent plus particulièrement les masses musculaires lombaires, la
paroi abdominale, les cuisses, le périnée. Le moniteur peut être la
sage-femme, mais également le père, préalablement formé à cette
tâche. Des accessoires peuvent aider la parturiente ( ballons,
coussins) objectivant l'essentiel : les mouvements du bassin et la
détente psychologique et musculo-ligamentaire.

Il est louable de manifester de la sollicitude à celle qui commence
une épreuve physique et psychologique en l'aidant à contrôler son
corps et son esprit. Une surveillance électronique du c?ur f?tal ne gêne
pas ou très peu cette attitude obstétricale parfaitement justifiée.
Toutefois des circonstances particulières peuvent faire renoncer, telle
la rupture des membranes, la prescription d'opiacés, l'état nauséeux
de la parturiente. Il en est d'autres, plus rares.


Fin de la dilatation 

Comment accélérer l'accouchement ? (L'imagination humaine est sans
limites, mais avec des convergences inattendues dans les moyens
supposés efficaces pour faire descendre l'enfant dans le bassin
maternel.)

Les ceintures sont serrées sur un coussin ou directement sur le fond
utérin où elles prennent appui.
Au Vietnam la jeune mère est à plat ventre et on tire vers le bas pour
y pousser l'enfant par des sangles. Le ou la praticienne peut également
se tenir debout, au-dessus du lit pour pousser de leur pied sur les
fesses du petit qu'offre le décubitus dorsal de la maman.
En Amérique, les Indiens passent sur le ventre de leur femme assise une
sangle sur laquelle ils tirent en se plaçant derrière elle. Il leur
arrive de soulever et de secouer celle qu'ils tiennent à quatre par les
pieds et les poignets.
La succussion hippocratique, préconisée par le père de la médecine
n'est rien d'autre que la manière indienne de procéder, même si la
patiente est secouée à la verticale pour faire descendre son petit.
Dans nos campagnes, aux siècles précédents, on a vu des femmes
attachées debout sur une voiture conduite au galop dans les cahots pour
précipiter l'enfant vers la sortie.
Les suspensions maternelles, genoux au ras du sol, sont encore
rencontrées dans différentes régions d'Afrique (Soudan, Tchad)

L'analgésie péridurale, les perfusions ocytociques permettent de
renforcer au niveau correct la puissance de l'utérus pour en obtenir la
dilatation complète de son col et l'évolution mécanique de la tête f?tale
normale et normalement présentée à l'entrée du bassin. Tout se passe
dans un confort et une surveillance rassurante des paramètres de
sécurité maternelle et f?tale. Dans nos contrées, c'est ainsi, mais
ce n'est pas le cas partout en ce troisième millénaire.


L'expulsion 

Augmenter l'efficacité des efforts maternels, faciliter la sortie de
l'enfant en protégeant au mieux le périnée maternel conduisent à des
choix qui entravent parfois la surveillance des phénomènes normaux.
Comment tout concilier ?

Les Africaines arrivent à s'appuyer sur ce qu'elles trouvent : elles
accouchent ainsi, par nécessité, accroupies en s'aidant d'un tronc,
d'un mur où leurs mains les soutiennent. Parfois elles sont soutenues,
en arrière par une femme sur les cuisses de laquelle elles s'assoient.
Il peut arriver qu'elles s'appuient, accroupies sur une compagne qui se
trouve devant elles, la matrone recueillant l'enfant en arrière. 
Des asiatiques accouchent, étendues sur la natte entre les jambes du
père qui console et encourage.

Dans nos contrées, depuis des millénaires, les accouchées ont pu
bénéficier d'un matériel devant faciliter l'issue heureuse.
Les sièges d'accouchement sont divers. Ils ont tous un appui dorsal et
des repose-cuisses. Leur taille varie, comme leur inclinaison, l'espace
laissé aux man?uvres obstétricales, les possibilités offertes par
les appuis des membres supérieurs. On les retrouve dans les sculptures
égyptiennes, indiennes, latines et grecques. Ils ont été peu à peu
abandonnés. Un retour en grâce semble s'annoncer. Nous y reviendrons.
Le lit, commun à la paysanne et à la châtelaine a été adopté par
les sages-femmes, les médecins, parce qu'ils leur étaient offerts pour
les accouchements à domicile. C'était le temps où on naissait là où
on avait été conçu (et où on mourrait plus tard).Au moment de
l'accouchement, s'il y avait une man?uvre, on mettait la femme "en
travers", avec les fesses sur le bord, les membres inférieurs
soutenus par deux aides. Quoi de mieux pour les pauvresses sans feu ni
lieu qu'un accouchement comme chez soi : les lits étaient adoptés dans
les Maternités. Ils le sont encore. On accouche sur le dos, mais le lit
se "casse" pour permettre les man?uvres, et des étriers
remplacent les aides.
Depuis quelques décennies, des lits peuvent se plier pour faire de
véritables sièges obstétricaux. Ils peuvent également être
utilisés comme tables opératoires pour une césarienne décidée
tardivement, et réalisée sans déplacer la patiente. Leur commande est
électrique.


La délivrance 

L'expulsion du placenta peut être facilitée par les postures
ramenant à la verticale le bassin maternel. Un de mes maîtres
affirmait que Marie se tenait à genoux dans la crèche, comme toutes
les mères juives attendant la délivrance.

Laissons nos accouchées se reposer après leurs fructueux efforts.
Nous avons les moyens sûrs de les délivrer sans risques.


Que conclure, en pratique, pour une future mère ?

Le moment est peut être venu de reprendre les études visant à un
meilleur choix. Ces recherches doivent respecter les conditions
scientifiques et éthiques. Une réévaluation des facteurs dynamiques
doit précéder une analyse rigoureuse des résultats obtenus, qu'il
s'agisse de l'enfant bien sûr, mais également de l'intégrité
anatomique et physiologique maternelle.
Le journal britannique Lancet publie les résultats comparés des
expulsions bassin vertical versus bassin horizontal. Les différences
sont pour la plupart non significatives, mais la position verticale
serait moins douloureuse (sans péridurale) et compterait un tiers
d'épisiotomies en moins, avec des éraillures périnéales toutefois
plus nombreuses. 
Est ce parce que le périnée offre une tentation moins évidente au
coup de ciseaux ? En France, une équipe universitaire poursuit des
recherches dont nous attendons les conclusions.
Quoiqu'il en soit, des perfectionnements rendus possibles par la
technique doivent conduire à créer un matériel laissant un meilleur
confort, une plus grande liberté de mouvements dans le respect d'une
sécurité assurée au mieux pour la mère et l'enfant.
Ce matériel performant obtiendra les débouchés qu'il mérite. En
effet, L'extraction d'un enfant fait courir plus de risques que
l'avulsion d'une dent : Nous devrions prendre modèle sur nos amis
dentistes.

En revanche, il faut craindre toute déclaration tonitruante sur les
"miracles" d'une nouvelle obstétrique caractérisée par des
attitudes curieuses demandées à la gestante.
La naissance dans l'eau où macèrent les fesses d'une mère sirène et
les pieds d'un accoucheur batracien, tout comme les nouveau-nés mis
d'autorité à plat ventre sont inadmissibles : il ne s'agit pas
d'attirer la clientèle par des déclarations fracassantes et des
attitudes aussi spectaculaires qu'injustifiées.

Le 01/11/2004

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