La rupture artificielle de la poche des eaux

La poche des eaux est cet espace qui se situe entre la présentation (c'est la partie de l'enfant qui va sortir en premier) et le col. Il contient du liquide amniotique.

Le plus souvent, les membranes de la poche des eaux se fissurent ou se rompent spontanément sous la pression des contractions utérines et du fait que les membranes sont fragilisées par le contact avec le milieu vaginal.

Il est parfois nécessaire de les rompre artificiellement pour la bonne dynamique de l'accouchement, c'est l'amniotomie.

Comment la poche des eaux est-elle percée ?

Le plus souvent, le médecin utilise le mors d'une pince dite de Kocher. Ce geste n'occasionne aucune douleur pour la mère. Il consiste à percer les deux fines membranes qui constituent la poche des eaux en l'accrochant avec la griffe du mors de la pince.

La survenue d'une contraction est alors attendue. La poche est tendue par la pression interne du liquide et la présentation descend quelque peu. La présence d'une aide est utile.

Le médecin empaume d'une main le fond de l'utérus et applique une petite pression. L'autre main vient au dessus du pubis pour tenter d'introduire plus encore la présentation dans le bassin. Il espère "boucher" le col avec la présentation, la tête le plus souvent, pour éviter que le cordon ombilical qui flotte dans le liquide ne soit emporté par le flux et se retrouve coincé entre la présentation et le col. C'est la procidence du cordon, incident redouté lors d'une rupture manuelle de la poche des eaux.

La technique en détails

Le médecin ou la sage femme se munit d'un doigtier, il introduit les doigts dans le vagin, repère les limites du col et sent la poche qui bombe. Il place ses doigts à l'intérieur de l'ouverture du col. Il tient dans l'autre main le mors de la pince ou l'instrument spécifique qui lui permet de rompre la membrane.

Les doigts qui font le toucher vaginal vont s'écarter quelque peu de l'axe du vagin et s'ouvrir légèrement pour guider l'instrument contondant en protégeant les parois du vagin. Le bout du mors se place entre les doigts, il est en contact avec les membranes. Un petit geste pour les accrocher et la poche se perce.

Quand cela est fait, il faut boucher l'orifice avec un doigt pour limiter et contrôler le flux. A la fin de la contraction et la brèche aidant, la poche s'affaisse. Le médecin s'assure que le cordon est absent de l'excavation et agrandi l'orifice. Il retire d'abord la pince sans accrocher les chairs, puis la main qui faisait le toucher.

L'ensemble de la manœuvre s'effectue sous surveillance des battements du cœur fœtal et en présence d’une tierce personne qui aide et peut appeler du secours si un incident se produisait.
Quand la poche est rompue, du liquide s'écoule. Le médecin note alors son abondance, sa consistance et sa couleur.

Le liquide amniotique qui s'écoule est normalement de moyenne abondance, c'est à dire de 250 à 400 cc, l'équivalent de un à deux verres. Il est de consistance légère, aqueuse et de couleur claire. Il est d'ailleurs souhaitable de ne pas utiliser de solution iodée type Bétadine qui colore le liquide lors du  toucher afin de bien en apprécier la couleur, surtout si celui ci est de faible abondance.

Incidents possibles

Le principal danger de la manœuvre est la procidence du cordon. C'est, comme on l'a déjà vu, le cordon qui suit le flux liquidien et vient s'interposer entre la présentation et le col utérin. Elle entraîne pratiquement dans tous les cas l'interruption de la perfusion fœtale, exposant l'enfant à une mort certaine au bout de quelques minutes.

Si cela arrive, le médecin procède le plus souvent à une césarienne pour extraire l'enfant. Il est de rares cas ou elle n'a que peu de retentissement : à dilatation complète, quand on peut extraire l'enfant très rapidement par les voies naturelles.

Un autre incident peut survenir lors de la rupture de la poche des eaux, gravissime lui aussi. C'est la rupture d'un vaisseau sanguin qui cheminait sur les membranes. C'est exceptionnel car en principe, le placenta est d'un seul tenant et le cordon qui rassemble les vaisseaux se situe au centre. Parfois, le placenta est formé de plusieurs parties reliées entre elles par des vaisseaux. Les parties annexes sont appelées cotylédon aberrant.

Les vaisseaux situés sur les membranes peuvent être lésés ou dilacérés par la rupture intempestive de la poche des eaux. Il s'agit du sang du bébé et la déperdition sanguine lui est souvent fatale. L'urgence de l'extraction de l'enfant est alors plus qu'absolue.

La rupture artificielle de la poche des eaux n'est réalisée que lorsque le bassin de la mère est trop osseux pour laisser passer le bébé. Cela permet d'augmenter les chances de survie de la mère et son enfant, qui sont de 50% sans opération.