Prolapsus

Définition

Comme l'indique l'étymologie, les prolapsus correspondent au glissement vers l'extérieur des organes normalement contenus dans le bassin. La patiente, en station debout les sent et les voit descendre accompagnés le plus souvent du col de l'utérus : elle décrit alors sa descente de matrice.

Commentaires

L'anatomie féminine expose à un risque qui est expliqué, d'une par la station debout, de l'autre, par les trois orifices fragilisant les muscles et ligaments qui suspendent et soutiennent les organes sous-jacents à ce qu'on appelle le périnée. Certes, les épreuves subies par les grossesses et les accouchements peuvent préparer un effondrement, mais la laxité des ligaments, la faiblesse des muscles exagérées par l'âge et les carences hormonales de la période ménopausique précèdent et accompagnent l'évolution mécanique.
Si les facteurs en cause sont analysables, les conséquences sont très diverses :
les symptômes urinaires peuvent prédominer, être même les seuls apparents ;
le glissement du col à l'extérieur se rencontrer associé à une virginité conservée définitivement ou lié à une déchirure obstétricale grave et mal cicatrisée du périnée ;
la muqueuse ano-rectale peut sortir en se retournant avec des troubles allégués importants ou négligeables.
Il n'y a pas de maladie, mais seulement des malades : l'adage caractérise les prolapsus dans leurs variétés, donc dans leurs traitements qui ressortent essentiellement de la chirurgie aux gestes eux mêmes nombreux et variés pour être adaptés.

Les techniques

Les contre indications opératoires sont actuellement exceptionnelles. Le pessaire n'est posé que si l'intervention implique un risque mortel évident. Des infections putrides, des cancers se développent dans les vagins irrités par le dispositif souvent alors oublié depuis des années.
Les prolapsus opérés impliquent toujours une intervention portant sur le périnée, mais parfois aussi un abord par incision sur l'abdomen . Cette dernière peut être courte, juste au dessus du pubis, pour permettre la correction d'une incontinence urinaire . Elle peut être courte également et ombilicale permettant une clioscopie faite pour compléter le diagnostic ou ajouter un geste chirurgical dans la cavité péritonéale. Plus rarement, il convient d'ouvrir par incision horizontale basse ou verticale s'il faut extraire, par exemple un très gros fibrome ou une lésion infectieuse adhérente à la paroi ou à d'autres viscères .
Comme il était décrit il y a déjà quarante ans plus de trente modes opératoires pour corriger l'incontinence urinaire liée au prolapsus, et que depuis il s'en est ajouté bien d'autres, le mieux, pour une équipe est de s'en tenir à quelques unes, bien maîtrisées au bloc et dans les suites.
Les temps opératoires portent successivement, et d'avant en arrière sur la paroi antérieure du vagin et sur l'urètre, puis sur le col et éventuellement le corps utérin, ensuite sur la parois postérieure du vagin et les muscles du périnée. La chirurgie anale est parfois nécessaire incontinence, hémorroïdes, prolapsus muqueux .
On le voit, la chirurgie des prolapsus est complexe et nécessite une expérience renouvelée fréquemment par une équipe qui veut être performante.

L'anesthésie

Si l'intervention est périnéale ou bien ne comporte par voie abdominale qu'un geste simple et unique, la rachianesthésie est appréciable par sa simplicité, son acceptabilité et son efficacité .

Les suites

La sonde vésicale est conservée pendant quelques jours.
La perfusion intraveineuse est retirée dès qu'il n'y a plus besoin de calmants. Le lever précoce est souhaitable, évitant le plus souvent les traitements anticoagulants.
La cicatrisation abdominale et les sutures périnéales nécessitent des soins simples, mais fréquents, tout au moins au début. La durée de l'hospitalisation dépasse rarement une dizaine de jours, parfois utiles pour la rééducation vésicale.

Les conséquences

La femme jeune et qui désire encore des enfants peut garder sa fécondité. Un cerclage peut être indiqué si le col a été en partie réséqué en raison de son allongement possible.
Il est prudent de "protéger"la stabilité du périnée réparé par une césarienne protégeant d'une récidive. La vie sexuelle est protégée, et toute éventuelle difficulté liée à la cicatrisation aisément corrigée lors d'une consultation.
Les autres activités peuvent être reprises au bout de quelques semaines, et même d'autres abandonnées en raison de l'infirmité jardinage, sports
Souvent, une consultation faite après la convalescence suffit. Mais la cicatrisation définitive n'étant acquise que quelques mois plus tard, l'opérée ne doit pas hésiter à revoir son chirurgien gynécologue. L'ablation de l'utérus, systématique après la ménopause, interrompt définitivement le dépistage par frottis