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3) Troisième consultation grossesse - Triple test

On est à 13 semaines d'aménorrhée. Vous avez en main l'échographie qu'on vous a fait à 12 semaines et vous la tendez à votre médecin qui vous rend un sourire aimable en échange.
Ca va ? Ils ont été gentils avec vous ?
Il découvre l'écho. Il note en passant la mesure de la clarté nucale. C'est important, son excès est un signe précoce de maladies chromosomiques. C'est l'espace clair situé entre la peau de la nuque ftale et la colonne vertébrale cervicale. Il est présent à l'état normal sous la forme d'un "décollement" fusiforme occupé par un liquide peu échogène, clair, d'où le nom. Cette clarté nucale est une structure transitoire dont l'observation et la mesure ne sont utiles qu'entre 10-11 et 13-14 semaines d'aménorrhée. Au delà de 3 millimètres, on est amené à proposer une amniocentèse.
Cette écho permet aussi de préciser l'âge de la grossesse et de s'assurer que les structures principales du bébé sont en place : voûte crânienne complète, massif facial normal, 4 membres de 3 segments chacun, cavité abdominale bien fermée

Les questions du médecin

Ca va mieux, les seins ?
Oui. A ce stade, ils sont bien moins douloureux. Prévoyez d'acheter un ou deux soutien gorge adapté à leur nouvelle taille.
Les nausées aussi sont passées ?
C'est le cas 9 fois sur 10. Si elles persistaient, il est probable qu'elles seront difficiles à calmer et qu'elles persisteront jusqu'au bout.
Vous dormez bien ?
Les premières insomnies se produisent à ce stade. Insomnies du milieu de la nuit. On peut, au deuxième trimestre, vous prescrire un anti histaminique mineur qui fait office de somnifère. Les extraits de passiflore, par leur effet calmant, sont parfois utiles.

Examen

Un coup d'oeil aux examens de laboratoire, albumine et sucres dans les urines et surveillance éventuelle des sérologies.
En piste maintenant !
Pas de spéculum, inutile si la patiente ne se plaint pas de saignements ou de pertes occasionnant des démangeaisons.
A la palpation, le médecin repère l'utérus à travers la paroi, très bas, juste au dessus du pubis. Puis, c'est le toucher. Là, on sent nettement la matrice, on utilise encore ce terme ?entre les doigts pelviens et la main à l'extérieur, de la taille d'un pamplemousse. Le toucher permet aussi, parfois, de s'assurer que l'éventuel kyste du corps jaune a disparu, n'est plus palpable.
C'est peut être le moment de palper les seins. L'examen des seins en cours de grossesse est très peu instructif. Ils sont tendus et ça n'est guère que lorsqu'on a un nodule important qu'on le perçoit.
Le médecin prend ensuite la tension.
La tension artérielle de la femme enceinte inquiète tout le monde, sauf les obstétriciens qui savent bien qu'il ne faut pas se fier aux "normales"de la femme non enceinte pour apprécier l'état de la femme enceinte. Les chiffres retrouvés en cours de grossesse sont très bas, plus proches des 8-9 de maxima que des 12-13 habituels. Si vous avez une tension artérielle à 13 en début de grossesse, vous avez de grands chances de développer une hypertension au troisième trimestre.
Il faut se peser.
Vous annoncez votre poids et là, le médecin se doit d'esquisser une moue, sinon vous n'êtes pas contente. Vous semblez apprécier qu'on vous gronde pour avoir pris trop de poids. Or les médecins ne craignent plus trop la prise de poids. Hormis si vous prenez 4 kilos et plus en un mois, ça ne regarde que vous et vous serez seule à en pâtir, plus tard, quand vous essaierez de les perdre. A partir de 4 kilos, le médecin observe vos jambes, à la recherche d'un dème.
S'il dispose d'un échographe, il va poser la sonde sur le ventre, voir le petit flotter dans son liquide, peut être remesurer la clarté nucale.
S'il n'a pas d'échographe, il va utiliser le détecteur des bruits du cur ftal, le sonicaid, pour vous faire entendre le rythme cardiaque et vous rassurer sur la vitalité.

Le triple test

Il va et il doit vous en parler.
Savez vous ce qu'est le triple test ?
Vous dîtes non et il vous informe :
Voilà, c'est un test qui s'effectue sur le sang, obtenu lors d'un prélèvement sans nécessité d'être à jeun. Il mesure le risque que vous avez, lors de cette grossesse, d'être porteuse d'un trisomique et d'un enfant qui souffrirait d'une non fermeture du tube neural.
La non fermeture du tube neural est une affection qui n'est pas exceptionnelle, que l'on rencontre dans les populations anglo-saxonnes et en Bretagne. C'est une affection à laquelle on n'est pas encore en mesure d'apporter de vraies solutions. Elle est responsable de troubles majeurs des membres inférieurs. Les malheureux enfants qui en sont atteints ont beaucoup de mal à se déplacer par leurs propres moyens et souffrent de troubles trophiques et d'ulcérations importantes.
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique qui porte sur une des 23 paires de chromosomes que comporte le noyau de toutes les cellules contenues dans l'organisme. Par un hasard du mécanisme de la création des cellules germinales, spermatozoïdes ou ovules, l'enfant se retrouve, dès le départ, doté d'un chromosome supplémentaire, un de la paire 21. Cette anomalie se perpétue chaque fois que ses cellules se divisent et que ses organes se forment. Il en résulte des modifications, le plus souvent viables, qui entraînent principalement un retard de développement mental important et une fragilité majeure des organes. Le devenir de ces enfants étant très incertain, leur qualité de vie souvent déplorable. La charge sur les familles et la société s'avérant très lourde, il a été, depuis toujours, convenu d'accepter d'interrompre une grossesse porteuse de l'une de ces anomalies dans le cas où le couple en fait la demande. C'est là la justification du dépistage.
Ceux qui ont mis au point la méthode ont émis une hypothèse : Lorsqu'une femme était porteuse d'un f?tus qui présente des particularités si fortes, il est probable qu'il sécrète des substances dont les taux présentent quelques différences avec les enfants à caryotype normal. Ces substances passant dans le sang de la maman, on pourrait peut être quantifier le risque.
Ils ont fait de nombreux prélèvements, dans le deuxième trimestre de la grossesse, à des volontaires.
Ce qu'ils ont découvert : Il apparaît qu'à un certain moment de la grossesse, un peu moins de 50% des patientes porteuses de trisomiques ont une augmentation de deux composants sanguins, l'hCG, provenant du placenta et l'oestriol non conjugué, provenant strictement du foetus. De même, 50% de ces mêmes patientes ont une diminution d'un autre composant du sang, l'Alpha Foeto Protéine, synthétisée par le tube digestif et le foie du foetus. Au total, une de ces trois particularités est retrouvée chez près de 70% des porteuses de trisomiques.
On propose donc, entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée, aux patientes désireuses de faire ce dépistage, une prise de sang, dans leur laboratoire habituel, celui ci se chargeant de l'envoyer aux laboratoires spécialisés. Les trois composants cités plus haut sont dosés et les résultats font l'objet d'un calcul mathématique compliqué qui aboutit à un chiffrage du risque énoncé en 1/X.
Il est admis, en France, que le seuil à partir duquel on entre dans la population dite "à risque" est celui du risque théorique d'une femme de 38 ans, 1/250.
A ces patientes, qui entrent dans le "groupe à risque", on propose de faire une amniocentèse. C'est une ponction dans l'utérus, dans la cavité où vit le f?tus, en vue de prélever du liquide amniotique. Dans ce liquide se trouvent des cellules du f?tus. On les fait se multiplier et on analyse leurs chromosomes pour vérifier leur nombre.
L'avantage de ce test est de pouvoir proposer, à celles qui ont le désir d'éviter de mettre au monde un enfant trisomique, un moyen supplémentaire de diagnostic, en vue d'une interruption thérapeutique de la grossesse.
L'inconvénient, c'est d'inquiéter celles qui se retrouvent dans le groupe à risque fortuitement et surtout de leur faire prendre, avec la pratique de l'amniocentèse, un risque de perdre l'enfant du fait d'une infection ou d'une fissuration de la poche amniotique.
Cet accident, quoique rare, est toujours possible, même s'il n'y a pas eu de faute commise lors de la ponction.
Le risque d'avortement est de 1%. Ce risque comprend tous les avortements survenus lors du mois qui suit l'acte.
C'est à la famille de décider si elle a recours à ce test.
Il est proposé à toutes les femmes, sans distinction. C'est une démarche de diagnostic pré natal sans signe d'appel. Le médecin se contente d'exposer, objectivement, les avantages et les inconvénients du processus. Il ne peut et ne doit pas conseiller, son conseil pouvant dans certains cas, toujours malheureux, mettre en péril l'équilibre de la famille.
La décision n'est jamais facile à prendre.
Si vous décidez d'y avoir recours, le médecin vous remettra une fiche indiquant votre âge, votre poids, votre appartenance raciale, caucasienne, c'est à dire européenne, noire ou asiatique. Il y indique aussi si vous souffrez de diabète et il donne toutes les informations nécessaires sur la grossesse, terme, jumeaux et anomalies éventuelles du placenta.
Toutes ces infos doivent y figurer parce qu'elles influent sur le calcul du risque. Vous pendrez le soin de vérifier, on ne sait jamais.
Ce papier contient aussi deux signatures : celles de votre médecin et la vôtre. Lui affirme vous avoir informée de l'utilité et des risques du test et vous admettez avoir été informée et accepter le test et les risques de la procédure.
Vous devez donner ce document au laboratoire qui fera la prise de sang.

Vos questions

Vous n'allez pas pouvoir vous en empêcher :
Docteur, c'est sûr que vous proposez ce test à toutes les mamans, ça n'est pas quelque chose qui vous aurait inquiéter. Dîtes moi la vérité.
Bien sûr, madame, qu'on le propose à toutes les femmes enceintes et d'ailleurs, si quelque chose inquiétait, est ce qu'on vous donnerait le choix, au risque de vous voir ne pas accepter de le faire ?
Docteur, que feriez vous à ma place, feriez vous faire le test ?
On ne peut pas décider à votre place. On ne sait ce que ça signifierait pour vous d'avoir un enfant trisomique. Certaines familles l'acceptent. On ne sait pas, non plus, si vous serez désireuse ou d'accord d'interrompre la vie d'un ftus anormal.
Docteur, est ce que vous pouvez voir, à l'échographie, le sexe de l'enfant ?
Non, pas encore mais dans 3 semaines, ce sera possible
Le 02/11/2004

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