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Version par manoeuvres externes

Présentation

La version par manoeuvres externes consiste à prendre appui sur les reliefs foetaux perçus au travers de la paroi abdominale pour le contraindre à se retourner sur lui même.
Elle se pratique sur un foetus dont on suppose qu'il s'apprêterait à naître en présentation du siège si on n'intervenait pas.
Lorsque le foetus se présente tête en bas, il a de plus grandes chances de naître par les voies naturelles.
L'accouchement par le siège comporte un risque, celui de voir la tête foetale retenue par le bassin osseux, du fait d'une disproportion entre les deux ou d'une déflexion de la tête.
Le plus souvent, l'enfant se présente tête en premier. Il adopte cette position vers le huitième mois de la grossesse, parfois plus tôt. Elle est plus naturelle parce qu'elle lui permet de mobiliser librement ses membres inférieurs.
Quand il n'a pas adopté cette position, il reste deux solutions :
- Espérer qu'il effectuera sa version tout seul, et lui en laisser le temps. Au fur et à mesure qu'on se rapproche du terme, les chances s'amenuisent. En effet, l'espace offert par la cavité utérine pour effectuer cette cabriole évolue en proportion inverse du volume fœtal. Avec le temps, le fœtus grossit tandis que le liquide diminue
- Tenter une version par manoeuvres externes.
Attention !!!
Il est évident que ce geste nécessite un apprentissage et qu'il est, comme tous les autres actes médicaux, dangereux lorsqu'il est effectué par une personne inexpérimentée.
Il est tout à fait interdit en outre d'essayer de le pratiquer soi-même ou en famille.

Première vérité. Intérêt.

Chez les patientes qui ont eu une ou des tentatives de version par manuvre externe, On observe un taux significativement plus bas de césarienne.
Le coût financier en résultant semble être inférieur à celui de l'abstention.

Deuxième vérité. Les conditions matérielles.

La VME doit être précédée et suivi d'une surveillance maternelle et surtout ftale.
La version doit être pratiquée dans des conditions qui permettent rapidement la pratique d'une césarienne.
Dans ces conditions, la VME comporte des risques faibles pour la mère et pour l'enfant.

Troisième vérité. La sélection des patients.

La VME ne doit être faite qu'après 36 semaines d'aménorrhée.
La tentative de version en début de travail est mal documentée et le doute subsiste quand à son utilité.
La VME n'est pas plus difficile à faire sur un utérus qui a déjà subi une césarienne. Attention, cela n'occulte pas le risque de rupture utérine, qui est mal précisé par la littérature, ni le fait que le bénéfice attendu, sur le taux de césarienne par exemple, est inférieur à celui d'un utérus non cicatriciel.

Quatrième vérité. Les contre indications

Cette liste de contre indications est généralement admise quoiqu'elle ne résulte pas toujours d'études très documentées.
- Les grossesses multiples, gémellaires et plus.
- Les situations où les échanges foeto placentaires sont diminués.
- Les saignements d'origine endo utérine du troisième trimestre.
- Les hypotrophies ftales.
- Les fortes diminutions ou augmentations du liquide amniotique.
- Les malformations utérines.
- Le placenta bas situé.
- La pathologie cardiaque de la mère.
- Une hypertension artérielle apparue à l'occasion de la grossesse.
- Un anomalie ou un doute sur l'enregistrement du ftus avant la tentative.
- Une malformation ftale significative.

Cinquième vérité.

L'intérêt de la pratique d'une anesthésie péridurale pour la faciliter la VME n'a pas été démontrée.

Sixième vérité

L'intérêt d'un traitement pour bloquer les contractions utérines qui pourraient gêner la version n'est pas prouvé pour les multipares, celles qui ont déjà eu au moins un enfant précédemment.
Par contre il est probable que cela est utile chez les primipares, les femmes dont c'est la première grossesse menée à terme.

Septième vérité. Les risques

L'acte n'est pas totalement dénué de risque.
On observe, lors d'un certain nombre de versions, des modifications du rythme cardiaque ftal le plus souvent résolutives lorsque la tentative est abandonnée.
Les accidents sont rares mais il a été décrit des décollement placentaires et des déclenchements prématurés du travail.
Il résulte des lectures et de la pratique que, même si l'on admet que les accidents sont rares, il faut néanmoins disposer, lors des tentatives de version, d'une structure prête à pratiquer une césarienne en urgence.

Le 19/05/2003

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