Questionnaire fertilité homme.
Avez vous eu dans votre enfance, des testicules qui ont tardé à descendre dans les bourses ?
(La présence tardive de testicules dans l’abdomen a un impact sur la qualité des spermatozoïdes qui seront produits par le testicule en cause)
Oui Non
Avez-vous eu un épisode de fièvre importante ces derniers six mois ?
(Une élévation thermique peut avoir des conséquences temporaires sur la production des spermatozoïdes)
Oui Non
Avez-vous souffert de douleurs sur l’un ou les deux testicules récemment ? Avez-vous jamais subi un traumatisme au niveau des testicules ? ou une torsion testiculaire ?
(Un traumatisme peut être à l’origine d’une torsion sur l’axe vasculo-nerveux du testicule, interrompant ainsi la vascularisation, responsable par la suite de dommages sur la production)
Oui Non
Avez-vous eu une tumeur, un kyste ou un cancer des testicules ?
(Une intervention chirurgicale, ou une radiothérapie peut endommager les testicules)
Oui Non
Avez-vous eu une radiothérapie sur ou proche de la zone périnéale ?
(En général, les testicules sont protégés)
Oui Non
Avez-vous eu des infections urinaires ou rénales ? Ressentez vous des brûlures urinaires ?
(Les processus infectieux urinaires peuvent se propager aux organes génitaux)
Oui Non
Souffrez vous d’une maladie chronique tel diabète, asthme, trouble de la thyroïde ou dépression ?
(Ces maladies ou certains de leurs traitements, sont liés à des troubles de la fertilité)
Oui Non
Prenez vous actuellement un traitement ?
(Certains médicaments, hormones, anti-dépresseurs, psychotropes, anti-hypertenseurs.. sont connus pour être responsables de troubles de la spermatogénèse)
Oui Non
Avez-vous été exposé, lors de conflits militaires ou dans le cadre de votre activité professionnelle, à des agents chimiques ou toxiques ?
Oui Non
Antécédents sexuels
Avez-vous déjà été à l’origine d’une grossesse ?
(C’est un élément qui peut être rassurant mais la quantité et la qualité des spermatozoïdes sont susceptibles de se modifier dans le temps.)
Oui Non
Avez-vous déjà été porteur d’une maladie sexuellement transmissible ? Laquelle ?
(le processus infectieux peut endommager les conduits ou les organes génitaux)
Oui Non
Avez-vous subi une vasectomie, ou une reperméabilisation ?
(la reperméabilisation n’assure pas toujours un passage parfait des conduits préalablement sectionnés, et des anticorps, résultant de la vasectomie, peuvent détruire ou désactiver les spermatozoïdes)
Oui Non
Avez-vous des difficultés à obtenir ou à maintenir une érection ?
Oui Non
Avez vous des problèmes d’éjaculation ?
Oui Non
Avez-vous eu des soucis quelconques d’ordre sexuel ? Si oui, détaillez :
Oui Non
Antécédents familiaux
Existe-t-il dans votre famille des exemples de couples infertiles, de naissance à problème ?
Oui Non
