Il faut en préambule, énoncer quelques vérités qui ne font pas toujours plaisir aux soignants que nous sommes.
Quand une séquence ou un produit ne satisfait pas la patiente, on doit se poser ces questions :
Est-ce un bon produit ?
Est-il indiqué dans cette situation, chez cette patiente ?
Lui a-t-on bien expliqué comment le prendre médecin et pharmacien ?
A-t-on précisé ce que l’on en attendait ? Et ce qu’il est inutile d’en espérer ?
On ne doit pas se décourager trop vite et changer sans arrêt de produit. Cela épuise la gamme, la patiente et le médecin.
Le but
La carence est là, installée. Le traitement est donc destiné à combler le manque hormonal. On peut néanmoins assister, à distance de l’instauration, à des reviviscences ovariennes, c’est rare. Il en résulte la survenue de règles chez les patientes sans traitement. Quand elles bénéficient déjà d’une prescription, le cycle est émaillé de petits saignements "parasites". Cela inquiète plus souvent le médecin jeune, cartésien et anxieux que sa patiente.
Doit-on instaurer le traitement substitutif rapidement ?
Malgré les difficultés que l’on rencontre pour l’ajuster, il semble préférable de l’initier dès la survenue des troubles. Il serait incompréhensible que l’on retarde sa mise en place alors qu’il est en mesure de soulager la patiente de ses bouffées de chaleur, déprime et autre. Cette période là sera difficile à gérer, mais elle est celle ou la patiente demande une aide et en voit rapidement le bénéfice. Il faudra avertir la patiente du risque de devoir modifier les posologies et parfois les produits.
Doit-on instaurer un traitement chez une patiente ménopausée depuis longtemps ? Doit-on le rétablir chez celle qui l’aurait interrompu ?
Oui, ces patientes peuvent en bénéficier. Le ralentissement de la déminéralisation osseuse le justifie. On peut aussi en attendre un léger mieux des fonctions cardio-vasculaires.
Quelle doit être la durée du traitement ?
Les recommandations actuelles limitent le traitement à cinq ans. Au delà de cette période, il apparaît que l’augmentation des risques du cancer du sein devient réelle. Ce sont là les conclusions auxquelles sont arrivées des institutions comme l’agence française du médicament. Il n’en reste pas moins que, dans notre pratique, nous recevons des patientes qui le prenent depuis plus de cinq ans. Elles ont parfois essayé de l’interrompre et n’ont pas supporté l’état dans lequel elles se retrouvaient. Il est vrai que l’effet, tant au niveau des symptômes que des processus, osseux par exemple, dure ce que dure la prise, et s’estompe lentement à l’arrêt de celle-ci.
Les modalités
Les œstrogènes.
Ils semblent suffire à corriger les troubles de survenue de la ménopause. Ils ont longtemps été utilisés seuls. Jusqu’à ce qu’on s’aperçoive que le nombre des cancers de l’utérus avait nettement augmenté chez les patientes soumises à ce traitement. En effet, la muqueuse utérine était stimulée par ces produits, et l’hormone complémentaire sécrétée en deuxième partie de cycle, la progestérone, n’était pas là pour contrebalancer cette stimulation. Dans certains cas extrêmes, les oestrogènes provoquaient d’abord une hyperplasie, puis le processus enclenché évoluait vers un cancer.
Cela se passait aux Etats Unis dans les années 70. Les progestatifs étaient délaissés parce qu’ils étaient responsables de prise de poids et qu’ils avaient la fâcheuse tendance à se transformer en androgènes une fois dans l’organisme.
Les progestatifs
Ils entrent désormais quasi systématiquement dans la séquence du traitement substitutif.
Les androgènes
En pratique courante, ces hormones mâles ne sont pas associées au traitement. Il y a vingt ans de cela, un produit existait, qui associait un dérivé de la testostérone à ce qui ressemblait à une pilule. Il a été retiré du marché. Les mentalités vont peut-être évoluer de vers leur réintroduction. On peut encore en douter.
La tibolone
Ce progestatif subit quelques modifications lors de sa dégradation dans l’organisme. Les différents produits dérivés qui en résultent ont des effets de type oestrogéniques pour certains, progestatifs et androgèniques pour d’autres. Une étude anglaise situe son effet sur le risque decancer du sein au niveau de celui des oestrogènes prescrits seuls. Les études ne lui accordent pas encore la capacité de prévenir l’ostéoporose. Il réduit cependant les troubles cliniques de la carence hormonale et semble stimuler la libido. Le produit n’est pas remboursé.
Aujourd’hui, la combinaison oestro-progestative est la plus fréquemment prescrite. La prise d’oestrogènes seuls est réservée aux patientes qui ont subi une ablation de l’utérus, auquel cas elles ne risquent pas un cancer de l’endomètre.
Faut-il prescrire les deux hormones séparément et décider d’une séquence particulière, ce que certains appellent le "sur mesure" ou bien utiliser les spécialités toutes prêtes, le "prêt à porter" ?
Nous ne savons pas, aujourd’hui, offrir du "sur mesure" à nos patientes. Il faudrait pour cela disposer en premier lieu des mesures. Or les dosages ne reflètent que très grossièrement le status hormonal de nos patientes. Pour ajuster les doses, il faudrait pouvoir tailler nos produits. Essayez de tailler un comprimé ou même une réglette de gel. Quoique133 ;on peut tailler certains patchs et diminuer la dose d’autant.
La prescription
La ménopause est d’installation récente
Il faut adopter une séquence qui ménage un arrêt de la prise, de façon à déclencher des règles. Les bouffées de chaleur et les troubles de l’humeur sont les symptômes les plus souvent rencontrés. Ces symptômes, rapidement calmés par des doses modérées d’oestrogènes, inférieures à celles préconisées pour la substitution totale, resurgissent parfois dans l’intervalle ménagé pour les règles. Un compromis consiste à n’arrêter la prise que cinq jours par mois, au lieu d’une semaine ou dix jours.
Autre écueil, des reviviscences ovariennes sont toujours possibles. C’est pour cette raison que l’on choisira un progestatif de type synthétique, capable de les contrer éventuellement. Attention, le risque de prendre du poids est réel. C’est pourquoi on préconise une petite vigilance alimentaire les trois premiers mois.
Pour une telle séquence, on fera appel de préférence aux comprimés qu’aux patchs. En règle générale, la progestérone est prescrite pour accompagner la seconde partie de la prise des oestrogènes. Dans le cas présent, on débute le mois avec uniquement l’oestrogène et ce n’est que le 11 du mois que l’on ajoute la progestérone. Enfin le 25 on prend les derniers comprimés.
Les produits combinés oestro-progestatifs ne conviennent généralement pas à cette phase où ils occasionnent parfois inconfort et tensions mammaires.
Ménopause installée, confirmée
Quand la ménopause est bien installée, le traitement doit se faire à doses faibles, pour palier au manque, sans excès.
La solution de facilité, c’est de faire appel aux combinés oestro-progestatifs. Le schéma de prise est copié sur celui de la pilule avec une semaine d’arrêt pendant laquelle surviennent les règles. La démarche qui a généré ces produits visent à séduire ces patientes "génération pilule" accoutumées à ce genre de prise, qui arrivent de plus en plus nombreuses à l’âge de la ménopause.
Ce protocole déclenche des menstruations dans la semaine d’arrêt. Au bout de quelques temps, le volume du saignement a tendance à s’estomper jusqu’à disparaître prés une fois sur deux.
Ces schémas, avec règles, sont aussi obtenus en associant la prescription séparée des deux hormones, en adaptant les quantités et la séquence à la patiente. Pour simplifier la prise, on a choisi le plus souvent de la rythmer sur les jours du mois. Ainsi les oestrogènes sont prescrit du 1
Lorsqu’on a choisi de faire du sur mesure, ou pour être plus précis, du coordonné, il est possible de proposer un schéma dit sans règle. En effet, la prise en continu offre la possibilité de ne pas déclencher de mue de l’endomètre. Il ne survient donc pas de règles.
Cela mérite quelques précisions. Quand on interrompt la prise d’une hormone, la muqueuse, dont le maintien dépend justement de cette hormone, va s’affaisser et s’éliminer. On a déclenché des règles artificielles.
Décider d’une séquence où on se ménagerait une période d’arrêt, c’est opter pour la survenue d’hémorragies périodiques. Ces règles, qui ne sont là que des hémorragies causées par l’arrêt momentané, sept à dix jours par mois, du traitement, sont le résultat de la "mue" de la muqueuse utérine. Cela ne signifie pas que le cycle a repris. Notamment, les grossesses ne sont pas rendues possibles par ce système. Cette mue présente quelques avantages, en début de ménopause, surtout. Une muqueuse qui ne se renouvelle pas, résultat d’une prise hormonale continue, saigne plus facilement. La plupart des femmes préfèrent ne pas avoir de saignements mensuels. Pour d’autres, le cycle est lié à l’idée de jeunesse.
En résumé, interrompre la prise d’hormone pendant cinq à dix jours par mois, c’est permettre à la muqueuse de se renouveler, et obtenir la survenue de règles, du moins les premières années. En effet, au fil du temps, la proportion de patientes sans règles augmente, même quand elles interrompent le traitement cinq ou dix jours.
Les schémas dits sans règles proposent de prendre les hormones en continu, afin de maintenir la muqueuse constamment au même niveau.
